Значение лекарственного мониторинга

Одним из назначений TDM является предотвра­щение токсического эффекта. Это особенно важно в отношении лекарственных препаратов, которые отличаются узким терапевтическим ин­дексом, обладают значительной токсичностью и существенными индивидуальными различиями в метаболизме. К таким препаратам относятся литий, трициклические антидепрессанты, бу-пропион, некоторые противосудорожные сред­ства и низкопотенцированные антипсихотики. Лекарственный мониторинг имеет важное зна­чение в тех случаях, когда трудно обнаружить ранние признаки токсического действия [106-108]. Например, ранние проявления делирия, вызванного токсической концентрацией ТЦА, могут восприниматься как ухудшение депрес­сивного состояния. При отсутствии данных TDM практический врач на основании предположе­ния об утяжелении аффективного расстройства может в этой ситуации прибегнуть к увеличе­нию дозировки ТЦА, что приведет к непредна­меренному увеличению токсического эффекта. TDM обеспечивает объективные дан­ные, которые необходимы в условиях не­достатка другой надежной информации. Например, TDM при назначении нейролепти-ков может обеспечить дополнительные сведе­ния для определения оптимальной дозировки у данного пациента. В такой ситуации повтор­ное определение уровня концентрации препа­рата в крови у больного позволяет оценить адекватность принимаемой дозировки. В случае обострения TDM может быть проведен для уточнения того, что явилось причиной — несоблюдение больным терапевтического режи­ма или устойчивость к лекарственному средству. Окончательно этот вопрос может быть решен при повторном проведении TDM после восста­новления стабильного состояния больного. Та­кой подход позволяет избежать неоправдан­ного стремления увеличить дозу или перейти на назначения другого препарата, если пробле­ма заключалась, по крайней мере частично, в несоблюдении терапевтического режима. Это также поможет избежать формирования пороч­ного круга, когда побочное действие высоких дозировок препарата (и уровней концентрации в крови), назначаемых без необходимости, усу­губляет несоблюдение больным терапевтичес­кого режима.

При некоторых обстоятельствах TDM мож­но использовать как вспомогательный метод для определения:

• Адекватности проведенного клинического испытания.

• Была ли клиническая реакция связана с дей­ствующим лекарственным веществом или яв­лялась исключительно проявлением плацебо эффекта.

• Насколько практическая польза терапевти­ческого действия препарата превосходит ве­роятность появления побочных эффектов.

Клиническая адекватность назначений мо­жет быть оценена в случае достаточной дози­ровки в течение достаточного периода времени. При выраженной лекарственной резистент-ности с помощью ТDМ можно подобрать адек­ватную дозировку препарата с учетом индиви­дуальных фармакокинетических особенностей. Большинство врачей относят более быстрое, чем обычно, появление признаков улучшения к вариантам плацебо реакции. Это предположе­ние может быть в большей степени обосновано при наличии объективных свидетельств того, что концентрация препарата значительно ниже терапевтически эффективного уровня. В тех случаях, когда у больного формируется поло­жительная клиническая реакция на фоне не­обычно низких дозировок препарата, наличие эффективных и безопасных уровней концент­рации препарата в крови позволяет врачу судить об истинности данной реакции как отве­та на действие лекарства, а не плацебо эффекта. С помощью этих данных можно определять длительность лечения и решать вопрос о необ­ходимости других методов лечения.

У больных, которые отличаются очень ин­тенсивным уровнем метаболизма, клиническая реакция может появляться в ответ только на необычно высокие дозировки препарата, при которых тем не менее уровень концентрации в плазме остается безопасным. Подобные данные, объясняющие фармакокинетические особенно­сти, могут умерить опасения по поводу исполь­зования высоких дозировок. С другой стороны, у некоторых больных положительная реакция, формирующаяся только при высоких дозиров­ках, коррелирует с высоким уровнем концент­рации препарата в крови. При этом значитель­но увеличивается риск токсического действия. В таких случаях благоразумнее использовать альтернативные способы лечения или, по край­ней мере, более внимательно следить за состо­янием больного. Примером может служить де­прессивный больной, у которого уровень кон­центрации ТЦА в плазме крови должен быть не менее 450 нг/мл [109]. Несмотря на то что зна­чительная часть больных хорошо переносит такие концентрации препарата (в тех случаях, когда нельзя применить другие виды антидеп­рессантов), желательно было бы назначить ЭКГ и электроэнцефалограмму (ЭЭГ) для объектив­ной физиологической оценки возможной ток­сичности даже в том случае, когда клинические данные этого не требуют.