Влияние на поведение и познавательные функции

Некоторые авторы пытались оценить действие антипсихотических препаратов на расстрой­ства поведения и познавательных функций при шизофрении. Типичная, но неспецифическая продуктивная симптоматика, такая как галлю­цинации и бред, под действием антипсихоти­ческих средств уменьшалась (табл. 5.4). Назвать эти препараты антишизофреническими нельзя, поскольку они обладают положительным дей­ствием и при таких различных расстройствах, как психотический вариант депрессии или ма­нии, поздней парафрении и органических пси­хозах. Коль скоро нейролептики устраняют сим­птомы, характерные для психотических состо­яний в целом, то правильно будет называть эти препараты антипсихотическими.

 

Влияние нейролептических средств на симптомы шизофрении

Классификация симптомов по Блейлеру	VA исследование 1	VA исследование 3	Kurland, 1962	NIMH-PSC исследование 1	Gorham and Pokorny, 1964 в сравнении с групповой психотерапией
Расстройства мышления	++	++	++	++	++
Уплощённый аффект-индифферентность				++	+
Ограничение социальных контактов – психическая ретардация	++	++	0	++	++
Аутистическое поведение - манерность	++	++	0	++	+
Дополнительные симптомы
Галлюцинации	++	++	+	+	0
Параноид	0	++	0	+	+
Идеи величия	0	0	0	0	+
Враждебность – агрессивность	++	++	ГР	++	++
Недоступность – отсутствие сотрудничества	++	++	ГР	++	++
Нешизофреническая симптоматика
Тревога – напряжение – ажитация	0	0	ГР	+	0
Виновность – депрессия	++	0	0	0	0
Дезориентировка				0
Соматизация					0

++ — значительная разница выраженности симптома В основной и контрольной группах; + — существенная, но менее зна­чительная, разница; 0 — нет преимуществ в основной группе; ГР — регрессионная гетерогенность, обнаруживаемая при ковариантном анализе указанных единиц измерения (что делает несостоятельным статистический подсчет, но не озна­чает отсутствия терапевтического эффекта).

Тяжелые психические заболевания суще­ственно меняют личностные особенности больного. Результаты контролированных научных исследований показывают, что антипсихотические препараты нормали­зуют процесс мышления больного. Иногда звучат заявления, что принудительное назначе­ние этих препаратов нарушает право больного на свободу слова.

Фактически развитие психотического со­стояния означает, что "нормальное" мышление становится разобщенным, паралогичным, ха­отичным, разорванным, парадоксально ригид-ным и часто манифестирует в виде причудли­вых идей и речи. Бредовые идеи занимают до­минирующее положение и могут сочетаться со слуховыми или зрительными галлюцинациями.

Данные нескольких исследований свиде­тельствуют о значительном улучшении позна­вательной деятельности на фоне лекарственной терапии. Седативные свойства некоторых ле­карств отнюдь не нейтрализуют их способность нормализовать нарушения мышления. Основ­ное действие заключается в том, что познава­тельные процессы больного улучшаются, посте­пенно приближаясь к доболезненному уровню. Антипсихотические препараты могут акти­вировать ослабленные или запаздывающие про­цессы возбуждения. Следовательно, примене­ние термина "транквилизатор" в данном случае будет неправомочно. Эти препараты, в истин­ном смысле, не вызывают транквилизации у психотических больных или здоровых лиц. Фактически здоровые люди, будучи представи­телями контрольных групп и принимая препа­раты, находят их действие неприятным для се­бя. Соответствующая аналогия может быть приведена с действием аспирина, который сни­жает повышенную температуру, но обычно не влияет на температуру нормальную. Другим примером может служить инсулин, который восполняет внутреннюю недостаточность и нормализует уровень глюкозы у больных диа­бетом. Точно так же антипсихотические препа­раты нормализуют познавательные процессы и поведение

 

Рис. 5.3. Влияние нейролептиков на симптомы расстро­енного мышления и поведения при шизофрении. Brief Psy­chiatric Rating Scale, BPRS (Краткая психиатрическая оце­ночная шкала); Thought Disorder Index — TDI (Индекс рас­стройств мышления). (Воспроизведено с разрешения Davis JM, Baxter JT, Капе JM. Antipsychotic drugs. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989; 1604.)

В 1977 году Spohn и коллеги изучали дей­ствие этих препаратов у 40 длительно болею­щих, у которых был обязательный 6-недельный период вымывания с приемом плацебо, а затем по принципу случайной выборки им назначал­ся ХПЗ или плацебо [1]. В отличие от больных, получавших плацебо, в группе получавших ХПЗ было отмечено:

• Повышение способности к концентрации.

• Уменьшение повышенной оценки и времени фиксации при выполнении перцептуальных задач.

• Повышение точности представления о вос­принимаемом явлении.

Общим показателем была способность больного адекватно выполнять соответст­вующую задачу. В группе больных, получав­ших лекарство, были также менее выражены нарушение внимания, снижение процессов обработки информации и вегетативная дис­функция.

В другом исследовании положительное из­менение симптоматики шизофрении под дей­ствием лекарств оценивалось с использовани­ем BPRS (Шкала краткой психиатрической оценки) и индекса расстройства мышления Holtzman—Johnstone, который оценивает реак­ции на стандартизированные стимулы, напри­мер, тест Роршаха и тест Векслера — шкала ин­теллекта для взрослых [2]. Каждая реакция в рамках этого индекса была вслепую категори-зирована для того, чтобы определить количе­ственно уровень нарушения мышления, кото­рое заметно улучшилось на фоне соответству­ющей терапии по сравнению с периодом до лечения. К тому же расстройства мышления ι уменьшились в той же степени и в течение такого же периода времени, что и другие симп-' томы (рис. 5.3)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Допущение, что действие антипсихотиков осу­ществляется (по крайней мере, частично) путем блокады дофаминовых рецепторов, не объясня­ет, каким образом эта блокада приводит к уменьшению психотической симптоматики. Но ясно одно — их действие намного более обшир­но, чем только купирование психомоторного возбуждения. Типичные нейролептические средства эффективны в первую очередь по от­ношению к продуктивной симптоматике. Новые препараты могут также подавлять мезокортич кальные дофаминовые нейроны, которые в свою очередь повышают функции лобной доли коры головного мозга, чем, возможно, объясняется способность рисперидона и клозапина влиять на негативную симптоматику. Такое действие также соответствует гипотезе о том, что дор-сально-латеральные префронтальные отделы коры головного мозга в основном ответствен­ны за формирование негативных признаков, тогда как передне-цингулярная и лимбическая системы — более классических или "позитив­ных" (продуктивных) симптомов (табл. 5.5) [3]. Признаки шизофрении должны обозна­чаться клиническими терминами хотя бы потому, что ни причина самой шизофрении как бо­лезни, ни антипсихотическая сущность антидо-фаминового действия пока не известны. Данные ПЭТ исследований при обсессивно-компульсив-ных расстройствах (ОКР) показывают увеличе­ние активности в базальных ядрах, что может продлевать период активности навязчивых представлений. Аналогично можно представить, что антипсихотические препараты, так же дей­ствуя на базальные структуры, поддерживают определенные сформировавшиеся стереотипы мышления в активном состоянии, что позволя­ет влиять на них и относительно их нормали­зовать. Практическим результатом фармако-терапии является снижение интенсивности психотической симптоматики во всех ее аспек­тах, включая нарушения мышления, недостаточ­ность внимания и неадекватность поведения.

 

Таблица 5.5.