Различие активного и неактивного хориоретинита

Активный ретинит можно легко дифференцировать от неактивного. При активном хориоретините клетки-посредники воспаления накапливаются и выглядят как серые очаги помутнения поперек глазного дна. При более тяжелом воспалении возможно развитие субретинального отека, создающего ограниченные области отслойки сетчатки. Это наблюдается как очерченные повреждения, над которыми можно увидеть поверхностные сосуды, изменившие свое направление вслед за приподнятой сетчаткой. Отражающая способность подлежащего выстилающий слой кажется слабее. Если воспаление прогрессирует, отслоение увеличивается также и затрагивает большие участки сетчатки. При остром воспалении также возможны кровоизлияния. По своей локализации они могут быть субретинальными, интраретинальными, преретинальными или в стекловидное тело.

Воспалительный материал может накапливаться и в стекловидном теле, давая эффект ограниченного или диффузного замутнения дна (рис. 16.16а). Это может затруднять осмотр глазного дна во время офтальмоскопии.

При неактивных хориоретинитах поражения с повышенной отражательной способностью видны сквозь глазное дно. Выстилающий слой на этих участках кажется отражающим, так как лежащая на нем сетчатка дегенерирует после воспаления. В отличие от врожденной генерализованной прогрессирующей атрофии сетчатки, пораженные области ограничены и не симметричны с обеих сторон. Подлежащий пигментный эпителий сетчатки может гипертрофироваться и образовывать пигмент внутри пораженных участков. На участках глазного дна без тапетума возможна гипер- или гипопигментация эпителия сетчатки (который в этой области обычно пигментирован).

Во время планового исследования глаз часто обнаруживаются неактивные повреждения глазного дна, свидительствующие о хориоретините или ретинохороидите в прошлом. В подобных случаях установить этиологию обычно невозможно.

План исследования при увеитах и хориоретинитах

Для увеитов возможно множество дифференциальных диагнозов (рис. 16.12). На практике, вероятнее всего, встретится лишь ограниченное число этих патологий. Данные анамнеза, другие обнаруженные патологии глаз и общие признаки могут также указывать на этиологию. Поскольку возбудители передних увеитов и хориоретинитов сходны, план исследования также сходен (рис. 16.13).

При переднем увеите большую роль играют иммуноопосредованные механизмы; За большую часть внутриглазных патологий ответствен агрессивный иммунный ответ организма. Следовательно, в дополнение к терапии против этиологического агента показано местное применение кортикостероидов и атропина. Очень важно выбрать кортикостероид для местного применения, хорошо проникающий внутрь глаза, например, преднизолоновые капли (наносятся 3–6 раз в день до улучшения, а затем доза постепенно уменьшается). Однако, при наличии язвы или прободения роговицы кортикостероидов (и местных, и системных) следует избегать. В таких случаях лучше использовать местные нестероидные противовоспалительные препараты, например, кеторолак (наносится местно 3–6 раз в день). Альтернативно, можно использовать системные нестероидные препараты, например, капрофен.

 

ИНФЕКЦИИ

собаки

Вирусные  Аденовирус собак  Вирус чумы плотоядных  Герпесвирус собак  (бешенство) Проозойные   Toxoplasma gondii Neospora caninum  (Leishmania donovani) Бактериальные  При проникающих ранениях роговицы  Бактериальный сепсис   Leptospira spp.  ? Borrelia burgdorfgeri  (Brucella cans) грибковые/ водорослевые   Cryptococcus neoformans   (Hystoplasma capsulatum)  (Blastomyces dermatidis)  (Coccidioides immitus)  (Prototheca spp.)

Кошки

Вирусные  Коронавирус кошек  Вирус иммунодефицита кошек  Вирус лейкоза кошек Протозойные  Toxoplasma gondii Бактериальные  В результате проникающих ранений роговицы  Бактериальный сепсис  (грибковые)

Паразитарные заболевания

Angiostrongilus vasorum Toxocara canis Diptera spp. (Dirofilaria)

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травмы

Слепое или проникающее ранение

Реактивный увеит

Иммуноопосредованный

Обусловленный хрусталиком Факолитические (быстро образующиеся или перезрелые катаракты) Факокластические (разрыв капсулы хрусталика) Реакция на вакцину Аутоиммунные заболевания

Общие заболевания

Токсемия Связанные с беспорядочным разведением Гранулематозный менингоэнцефалит Системный гистиоцитоз Сахарный диабет Гиперлипидемия Гипретензия

Новообразованиия

Внутриглазные опухоли Прорастание из других тканей, не относящихся к глазу метастазы

Рис. 16.12: дифференциальная диагностика увеита (возбудители в скобках не эндемичны для Великобритании).

 

Соберите анамнез. Возраст, порода, вакцинация, путешествия за границу в анамнезе, среда обитания, другие животные, травмы в анамнезе, другие клеинические признаки Проведите клинический осмотр. Исследование глаз. Острый или хронических увеит, передний или задний, одно- или двухсторонний. Другие клинические признаки (например, прободение роговицы) Общий осмотр. Признаки общего заболевания, травмы 3. Проведите серологические/вирусологические исследования. При подозрении на инфекцию; у собак: Toxoplasma, Neospora, часто подозреваются по данным анамнеза и клинических признаков; у кошек: вирус иммунодефицира, вирус лейкоза, коронавирус кошек, Toxoplasma. 4. Сделайте общий/ биохимический анализ крови. При подозрении на инфекцию или системное заболевание. Во многих случаях информативным оказывается электрофорез белков сыворотки: Моноклональная глобулинемия при иножественных миеломах, эрлихиозе, лейшманиозе Поликлональная глобулинемия при других хронических инфекциях или воспалении, например, при эрлихиозе, лейшманиозе, новообразованиях у собак и инфекционном перитоните у кошек, ВИК-инфекции, токсоплазмозе, лимфоцитарном холангите, новообразованиях у кошек Увеличение концентрации α-глобулина при инфекционном перитоните кошек  4. Сделайте ультразвуковое исследование. При любом подозрении на новообразование внутри глаза, внутриглазное кровоизлияние, отслойку сетчатки  5. Сделайте рентген. Снимки грудной и брюшной полостей для выявления выпота при подозрении на инфекционный перитонит или метастазы

Рис. 16.13: план исследования при увеите.

 

Инфекционные увеиты у собак

Вирусные заболевания

Аденовирус собак 1 типа: вызывает острый передний увеит с отеком роговицы (рис. 16.14), обычно проходящий самостоятельно в течение нескольких недель. В настоящее время аденовирус 1 типа встречается редко благодаря поголовной вакцинации. Живая аттенуированная вакцина против аденовируса 1 типа в некоторых случаях способна вызывать острый увеит, поэтому сейчас используются живые вакцины на основе аденовируса собак 2 типа (обеспечивающие защиту против обоих типов). Подробности о кальцивирусе 1 типа см. в главе 11.

 

Подпись к рис.

Рис. 16.14: острый передний увеит с отеком роговицы и надсклеральной гиперемией, обусловленный аденовирусной инфекцией 1 типа (с любезного разрешения д-ра Шейлы Криспин).

 

Герпесвирус собак: герпесвирус собак вызывает смертельное заболевание новорожденных щенков, с симптомами общего поражения, сопровождающимися передними увеитами и хориоретинитами. У взрослых собак клинических проблем не вызывает. Более подробно о герпесвирусе см. в главе 12.

Вирус чумы плотоядных: при чуме возможны ретинохороидиты с ограниченными фокусами активного воспаления, видимыми на участках глазного дна с тапетумом и без. Поражение обычно не настолько тяжелое, чтобы привести к слепоте. Кроме того, вирус может заражать непосредственно зрительный нерв, вызывая его неврит, проявляющийся внезапными приступами слепоты. Может быть одно- или двухсторонним. Более подробно о чуме плотоядных см. в главе 6.

Бактериальные заболевания

Бактерии многих видов способны вызывать передний увеит при проникновении в передний сегмент. В большинстве случаев они получают доступ через роговицу после ее проникающего ранения. С царапинами кошек чаще всего заносятся пастереллы. Лечение включает местное нанесение антибиотиков и симптоматического лечения переднего увеита. Для местного лечения необходим препарат широкого спектра действия, способный проникать через роговицу и накапливающийся в передней камере в терапевтической концентрации, например, раствор хлорамфеникола. Можно также использовать системные антибиотики.

Любые бактериальные септицемии могут локализоваться в глазу и привести к передниму увеиту или хориоретиниту. В дополнение к местному лечению показано системное введение антибиотиков. С передними увеитами связаны несколько видов бактерий.

Бруцеллез: чаще всего Brucella canis вызывает эпидидимиты у кобелей и аборты/ мертворожденность у сук. Однако, она способна также поражать другие ткани, включая глаз, где развивается рецидивирующий передний увеит. В настоящее время в Великобритании отсутствует. Более подробно о бруцеллезе см. в главе 12.

Боррелиоз: Borrelia burgdorferi – сапрофит, вызывающий болезнь Лайма у собак (хотя в Великобритании она редка). Сопровождается увеитами. Дальнейшие подробности о боррелиозе см. в главе 14.

Лептоспироз: Leptospira interrogans – спирохета, возбудитель лептоспироза у собак и людей, но редко поражающая кошек. Известно несколько сероваров. Клиническое течение варьирует от сверхострой инфекции, которая может быть смертельной, до хронической или субклинической формы. При всех формах болезни возможны увеиты. Более подробно о лептоспирозе см. в главе 11.

 

Риккетсиальные заболевания

Эрлихиоз: Erlichia canis и E. platis вызывают офтальмологические заболевания в сочетании с общими симптомами. Острая инфекция, вызванная E.canis, может сопровождаться острым конъюнктивитом, субконъюнктивальными кровоизлияниями, передними увеитами и кровоизлияниями в сетчатку. Также возможна хроническая форма, которую можно встретить в Великобритании, даже у ввезенных собак, бывших на карантине. Кроме симптомов общего заболевания, отмечается моноклональная гипергаммаглобулинемия, способная вызвать синдром повышенной вязкости, приводящий к конъюнктивальному и надсклеральному застою (рис. 16.15), гипемию, передние увеиты, внутриглазные кровоизлияния или кровоизлияния в сетчатку, утолщение и извилистость кровеносных сосудов сетчатки, а также отслойку сетчатки. Более подробно о E. canis см. в главе 5.

В литературе есть сообщения о легких увеитах у собак, вызванных E. platis, но обнаружение ее в Великобритании маловероятно.

 

Подпись к рис.

Рис. 16.15: хронический эрлихиоз у лабрадор-ретривера. Собака была привезена из Сардинии, и через 2 года жизни в Великобритании появились клинические признаки. Очевидны застойные явления в конъюнктиве и надсклеральном пространстве, обусловленные гиперглобулинемией и передним увеитом.

Другие риккетсии: пятнистая лихорадка Скалистых гор (вызванная Rickettsia rickettsii) встречается в США и Южной Америке. Подобное заболевание, Средиземноморская пятнистая лихорадка (R. conorii) эндемична для большей части Африки и Средиземноморья. Симптомы острой болезни сходны с симптомами эрлихиоза, обусловленного E. canis. В отличие от эрлихиоза, хронической формы нет, таким образом, обнаружение этой инфекции в Великобритании маловероятно.

Пищевая токсикоинфекция лососем (вызванная Neorickettsia helmintoeca) встречается на западном побережье США. Острая форма характеризуется лихорадкой, угнетением, анорексией, слизисто-гнойными и серозными истечениями из носа. Поддается лечению тетрациклинами. Более подробно см. в главе 8.