Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Анамнез и клинические признаки ⇐ ПредыдущаяСтр 64 из 108Следующая ⇒ При наличии у животного вздутия и/или болезненности живота всегда следует подозревать патологию брюшной полости. Вздутие живота может быть результатом увеличения органов или ненормального скопления жидкости или газа (рис. 9.3) Тяжесть клинических проявлений зависит от природы заболевания, лежащего в основе, и скорости, с которой увеличивается живот. Возрастной, половой или породной предрасположенности к развитию септического перитонита не выявлено. Анамнестические сведения, которые могут помочь при диагностике: · Травма, при которой возможно проникающее ранение живота · Острый приступ рвоты и диареи, за которым следует коллапс, свидетельствует о возможной перфорации кишечника · Уже существующие инфекционные болезни, которые могли распространиться на брюшину · Недавние полостные операции или ранения, за которыми последовал коллапс, что предполагает ятрогенную инфекцию   При клиническом осмотре можно обнаружить: · Признаки травмы или проникающего ранения · Болезненность живота, скопление жидкости и/или газа, новообразование в брюшной полости или увеличение органов (матки, предстательной железы, печени) · Повышение, нормальную или субнормальную ректальную температуру. Субнормальная температура является неблагоприятным признаком, часто свидетельствующим о терминальном состоянии · Сухие и «землистые» слизистые оболочки из-за концентрации крови и сепсиса, либо сухие и бледные – в результате гиповолемии. Замедленное наполнение капилляров свидетельствует о плохом периферическом кровообращении, гиповолемии и шоке · Повышение температуры и болезненность живота после рвоты и диареи, что может свидетельствовать о перфорации желудочно-кишечного тракта   Диагностика септического перитонита, развившегося как осложнение после полостной хирургии, затруднительно. Дискомфорт в области живота и вялость естественны после операции, кроме того, обычно назначаются обезболивающие препараты. В таких случаях показан мониторинг периферического кровообращения и периодическое ультразвуковое исследование брюшной полости (см. ниже). Клинические признаки септического перитонита связаны с: · Воспалением, результатом которого является образование экссудата с большим количеством клеток, включая макрофаги и нейтрофилы · Болью в результате стимуляции болевых рецепторов на внутренней поверхности брюшной полости · Усилением проницаемости сосудов, результатом которого является перераспределение больших количеств жидкости и электролитов, приводящее к нарушению кислотно-основного равновесия и выходу белков в брюшную полость · Отложением фибрина, приводящим к слипанию серозных поверхностей друг с другом   Тяжесть повреждений варьирует в зависимости от степени воспаления (локальное или общее), длительности и этиологии болезни, лежащей в основе. Таким образом, клинические признаки могут варьировать от незначительного угнетения до септического шока (например, «землистые» слизистые оболочки, медленное наполнение капилляров, холодные конечности). При генерализованном перитоните быстро развиваются гиповолемический шок и обезвоживание вследствие абсолютной недостаточности жидкости из-за рвоты, диареи, лихорадки и прочих потерь в сочетании с функциональной недоступностью жидкости из-за ее скопления в брюшной полости, развитием отеков в воспаленных тканях и депонированию в селезенке в ответ на эндотоксемию.   Скопление жидкости (асциты)
Транссудат*	Гипопротеинемия: поражение клубочков, нарушения всасывания в кишечнике и потеря белков, тяжелые хронические заболевания печени Застойная сердечная недостаточность Новообразования: затруднение оттока лимфы/ расширение лимфатических сосудов
Измененный транссудат	Инфекционный перитонит кошек Застойная сердечная недостаточность Портальная гипертензия/обструкция каудальной полой вены Болезни печени: цирроз, новообразования, лимфоцитарные холангиты (у кошек) Новообразования: обструкция кровеносных и/или лимфатических сосудов
Асептический экссудат	Желчный или мочевой перитонит Панкреатический перитонит Гепатиты (особенно лимфоцитарные холангиты у кошек) Грыжи диафрагмы или перикарда Жировая гранулема Новообразования
Гнойный экссудат	Распространение инфекции из другой области Перфорация/разрыв кишечника Разрыв матки при пиометре Проникающая рана Мигрирующее инородное тело Гематогенное распространение
Геморрагический выпот	Разрыв органа или главного кровеносного сосуда в результате травмы или распада новообразования Перфорация желудка или кишечника Нарушения свертываемости крови: отравление варфарином, тромбоцитопения Заворот селезенки или желудка Тромбоз
Желчь	Разрыв желчных путей (желчь обладает раздражающим действием, и поэтому обычно приводит к накоплению вторичного серозно-геморрагического экссудата)
Моча	Разрыв мочевыводящих путей (моча обладает раздражающим действием, и поэтому обычно приводит к накоплению вторичного серозно-геморрагического экссудата)
Лимфа	Разрыв лимфатических протоков Обструкция/расширение лимфатических сосудов Застойная сердечная недостаточность (особенно у кошек) Новообразования Жировые гранулемы
Другие причины
Слабость брюшной стенки	Гиперадренокортицизм
Увеличение органов	Увеличение печени/почек/селезенки Лимфаденопатия мезентериальных узлов Расширение желудка/растяжение мочевого пузыря/запущенный копростаз Беременность/пиометра Новообразования ожирение
Скопление газа (пневмоперитонеум)	Проникающая травма брюшной стенки Разрыв желудка или кишечника Инфекция газообразующими микроорганизмами Распространение при эмфиземе средостения или пневмотораксе

Рис. 9.3: причины увеличения живота.

*через некоторое время транссудат изменяет свою природу. Особенно это касается медленно скапливающихся транссудатов, например, при застойной сердечной недостаточности или портальной гипертензии. Следовательно, измененные транссудаты встречаются чаще, чем неизмененные.

Диагностика

Для диагностики инфекционного перитонита необходимо установить природу перитонеальной жидкости и ее происхождение. План исследования зависит от клинических признаков:

· Если вздутие живота является основной проблемой, первой ступенью исследования будет установление его причины, например, увеличения органов, ненормального скопления жидкости или газа, слабости брюшной стенки

· Если клиническая картина свидетельствует о тяжелых нарушениях в брюшной полости (острая боль в животе, повышение температуры, угнетение), более важным является установление природы выпота и оценка поражения органов брюшной полости.

 

Хотя клинический осмотр, пальпация брюшной стенки, перкуссия и баллотирующая перкуссия позволяют получить какую-то информацию, основными методами исследования являются рентгенография, УЗИ и парацентез брюшной полости. Для оценки степени поражения органов могут потребоваться клинический анализ крови, биохимия, анализ мочи и серологические исследования.

Клиническая патология

С помощью клинической патологии редко удается определить причину перитонита, хотя она всегда показана для выявления лежащих в основе или вторичных метаболических расстройств, которые могут осложнять клиническую картину, и для облегчения мониторинга.

Биохимия сыворотки

Биохимическое исследование сыворотки полезно для оценки метаболического статуса и состояния органов брюшной полости. Некоторые показатели имеют значение для прогноза (например, увеличение концентрации билирубина, азотемия), в то время как другие неспецифичны (увеличение активности щелочной фосфатазы, гиперглобулинемия).

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови, скорее всего, обнаружит сильную нейтрофилию со сдвигом влево, или нейтропению в результате выхода нейтрофилов в брюшную полость. Токсические нейтрофилы свидетельствуют о гнойном процессе. При хронической инфекции может наблюдаться моноцитоз и нейтрофилия. Тромбоцитопения, гипофибриногенемия и присутствие продуктов деградации фибрина свидетельствуют о ДВС-синдроме.

Биохимический анализ

Биохимический анализ асцитной жидкости при септическом перитоните редко имеет диагностическое значение. Скорее всего, жидкость будет содержать много белка, и, возможно, билирубин (при повреждении желчных ходов), амилазу (при панкреатите) и креатинин (при разрывах мочевыводящих путей), хотя концентрации в сыворотке и жидкости выравниваются в течение 24 часов.

При подозрении на возможный ятрогенный септический перитонит, например, после полостной операции, изменяются белые кровяные клетки и мазки периферической крови должны исследоваться в течение нескольких часов. Плановое использование обезболивающих препаратов у таких пациентов уменьшает боль, и клинические проявления могут быть смазаны.

Цитология и гистопатология

Исследование асцитной жидкости необходимо для ее классификации (транссудат, измененный транссудат, экссудат, хилезный выпот (рис. 9.4), или кровь). Определяют цвет, удельный вес, содержание белка, объем осажденных клеток, количество ядерных клеток, морфология белых кровяных клеток и присутствие свободных или фагоцитированных бактерий (рис. 9.5) или неопластических клеток.

Бактериология

Если цитологический анализ свидетельствует о воспалении, показан микробиологический посев асцитной жидкости. Любые микроорганизмы, выделенные из асцитной жидкости, имеют диагностическое значение, хотя нужно следить, чтобы в образец не попали кожные комменсалы. Жидкость нужно исследовать на аэробные и анаэрбные микроорганизмы.

 

	Транссудат	Измененный транссудат	Экссудат	Хилезный выпот
Прозрачность	Прозрачный	Прозрачно-мутный	Варьирует	Мутный *
Цвет	От бесцветного до бледно-желтого	Желтый или розовый	Варьирует	От белого до бледно-розового
Типы клеток	Преобладают мезотелиальные клетки	Макрофаги, мезотелиальные ± полиморфноядерные нейтрофилы ± неопластические клетки	полиморфноядерные нейтрофилы ± макрофаги± неопластические клетки	Преобладают маленькие лимфоциты
Содержание клеток (х106/1)	<1000	<5000	<5000	Варьирует
Содержание белка	<20 г/л	20–30 г/л	<30 г/л	20–30 г/л
Плотность	<1,015	1,010–1,030	<1,018	1,010–1,030

Рис. 9.4: анализ образцов асцитной жидкости

Эти данные ориентировочны. Многие образцы жидкости не входят ни в одну группу.

*богат триглицеридами. Дифференцировать от псевдохилезного выпота можно измерением концентрации триглицеридов или обработкой эфиром. Добавление эфира или хлороформа обычно делает хилезную жидкость прозрачной, но не изменяет псевдохилезную. Псевдохилезные выпоты встречаются редко, иногда отмечаются при новообразованиях и редко – при инфекциях.

 

Для культуры необходим плоский стерильный контейнер. Для анаэробной культуры пробирку нужно наполнять доверху и удалять весь остаточный воздух (идеально использовать вакуумные пробирки). Нельзя помещать образцы в емкости, содержащие антикоагулянты (ЭДТА, цитрат, гепарин), так как они обладают бактерицидным или бактериостатическим действием на многие микроорганизмы. В идеале, все жидкости нужно исследовать на аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также грибы.

 

Подпись к рис.

Рис. 9.5: дегенеративные нейтрофилы с бактериями внутри цитоплазмы при перитоните в результате разрыва кишечника (Элизабет Виллерс).

 

Положите пациента на бок, выбрейте вентральную стенку живота вокруг области прокола (см. ниже) и обработайте антисептиком Катетеризируйте или опорожните мочевой пузырь или, если катетеризация невозможна, опорожните его с помощью цистоцентеза (при выполнении процедуры под контролем ультразвука это необязательно) Введите иглу 20–22 G длиной 2,5–5 см через брюшную стенку в области белой линии каудальнее пупка в брюшную полость. Соберите стекающую жидкость в стерильную пробирку. Можно ускорить течение жидкости осторожным надавливанием на брюшную стенку. Необходимость в наркозе или местном обезболивании брюшной стенки возникает редко При необходимости подсоедините шприц (5-мл) к игле и осторожно натяните поршень; не создавайте слишком сильного отрицательного давления. Вместо иглы можно использовать внутривенный катетер; после введения катетера в брюшную полость стилет удалите, и шприц присоедините к канюле катетера. Этот метод уменьшает риск повреждения органов, но нужно следить, чтобы катетер не сгибался Часто рекомендуется сделать четыре пункции по квадранту краниальнее и каудальнее пупка и латеральнее белой линии с каждой стороны; убедитесь, что достаточный участок выбрит и обработан антисептиком. Если жидкость не вытекает, измените позу животного, поставив его на ноги или покачав, и только после этого повторите прокол При удалении больших объемов жидкости удобно использовать насадку с трехходовым краном.

Рис. 9.6: техника парацентеза брюшной полости

 

Парацентез

Парацентез брюшной полости обычно выполняется после того, как асцит подтвержден рентгенографически и/или ультразвуковым исследованием; в брюшной полости здорового животного содержится очень мало свободной жидкости. На рис. 9.6 описана техника парацентеза.

Если при парацентезе не удается извлечь жидкость, некоторые авторы рекомендуют диагностический перитонеальный лаваж; однако, по мнению других авторов, ценность этого метода невелика. Безопаснее выявить малые объемы свободной жидкости или карманы с помощью УЗИ. На рис. 9.7 описана техника выполнения перитонеального лаважа.