Анализ спинномозговой жидкости

Анализ спинномозговой жидкости – самое важное диагностическое исследование при оценке воспаления центральной нервной системы. Жидкость можно брать либо из мозжечково-мозговой цистерны, либо из субарахноидального пространства в каудальном поясничном отделе. Спинномозговая жидкость обычно течет в направлении от краниального к каудальному, и предпочтительнее собирать ее в месте, расположенном каудальнее предполагаемому повреждению. Способы забора описаны в руководстве по неврологии мелких животных BSAVA (Уилер, 1995) и в некоторых учебниках. При некоторых инфекциях нервной системы забор спинномозговой жидкости связан с риском возникновения мозговой грыжи. Магнитная или компьютерная томография ценны при предоперационном исследовании и необходимы для диагностики этого осложнения. Взятие спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства каудального поясничного отдела не уменьшает риска образования грыжи.

Клинические признаки	Передний мозг	Ствол мозга	Мозже-чок	Спинной мозг С1 – С5	Спинной мозг С5 – Т2	Спинной мозг Т3 – L3	Спинной мозг L4 – S3	Перифе-рическая нервная система	Нервно-мышеч-ные соедине-ния	мышцы
Судороги
Изменения поведения
Психическое состояние	Подав-ленное Ступор Коматоз-ное	Подав-ленное Ступор Коматоз-ное
Тремор			напряжение					Мышеч-ный	Мышеч-ный	Мышеч-ный
Атаксия
Круговые движения
Парезы
Недостаток проприоцеп-тивной чувствительно-сти	На проти-вополож-ной стороне	Одно-сторон-ний		Одно-сторон-ний	Одно-сторон-ний	Одно-сторон-ний	Одно-сторон-ний
Недостаточные оборонительные реакции	На проти-вополож-ной стороне		Нор-маль-ное зрение
Поражение черепных нервов (III – XIII)
Тонус мышц конечностей
Атрофия мышц конечностей
Спинномозговые рефлексы
Боль	(головная/ черепная/ в шее)

Рис. 15.1: клинические признаки, связанные с дисфункцией каждого функционального отдела нервной системы. Поражение более одной секции предполагает многоочаговое заболевание, что является отличительным признаком инфекции/воспаления центральной нервной системы.

^, присутствует, х, отсутствует, N, нормальное, ТК – только тазовые конечности; ГК – только грудные конечности; уменьшено, увеличено; CNVII – возможны поражения лицевого нерва; *поражения лицевого нерва нет, но возможны расстройства глотания, слуха, регургитация; Ш, шейный отдел спинного мозга; Г, грудной отдел спинного мозга; П, поясничный отдел спинного мозга; К, крестцовый отдел спинного мозга; #, иногда отмечается тремор при напряжении или расслаблении.

 

 

Рис. 15.2: (а)(справа) нормальная спинномозговая жидкость. (слева) жидкость повышенной мутности; концентрация клеток 4600/мл. Увеличение мутности не заметно, пока концентрация клеток не достигнет 100 клеток/мл; следовательно, визуального исследования спинномозговой жидкости для диагностики воспалительного заболевания недостаточно. Репродукция из In Practice (1997) 19, 324 с разрешения. (б) желтое окрашивание, связанное с деградацией старого кровоизлияния или увеличением содержания белка (например, при инфекционном перитоните кошек); иногда отмечается у пациентов с желтухой. (с) спинномозговая жидкость розового цвета чаще всего встречается при ятрогенном заражении крови. В этом случае центрифугированием был получен чистый супеннатант.

 

Собранную жидкость нужно исследовать на цвет, мутность, а также определить количество клеток, общего белка и различные фракции. В идеале, образец нужно отправить в специализированную лабораторию; однако, клиницисту всегда выгодно сделать некоторые тесты самому, чтобы выяснить природу патологического процесса, пока не получены результаты из лаборатории. Подсчитать клетки можно с помощью гемоцитометра, а определить лейкоцитарную формулу можно после осаждения образца (рис. 15.3). Автоматические анализаторы неспособны подсчитывать клетки, содержащиеся в малых количествах (как в нормальной или измененной спинномозговой жидкости), и, следовательно, не могут использоваться. Перед забором спинномозговой жидкости важно выяснить правила работы с образцом, принятые в лаборатории.

Нормальная спинномозговая жидкость прозрачная и содержит мало клеток и белка (рис. 15.4). Увеличение количества клеток и содержания белка свидетельствует о воспалительной реакции. В жидкости можно измерить титры специфических антител. Иммуноглобулины не проникают сквозь неповрежденный гематоэнцефалический барьер, таким образом, положительные титры свидетельствуют о наличии возбудителя в спинномозговой жидкости. На рис. 15.5 показана методика интерпретации цитологии спинномозговой жидкости, и на рис. 15.6 показаны некоторые примеры таких исследований.

Нужно сделать бактериологический посев спинномозговой жидкости в анаэробных и аэробных условиях. Для того, чтобы добиться наилучших результатов, жидкость следует поместить в жидкий бульон, так же, как и при посеве крови (см. главу 7). Определять чувствительность нужно к тем антимикробным препаратам, которые могут проникать через нормальный гематоэнцефалический барьер (например, потенцированным сульфаниламидам, метранидазолу и фторхинолонам). Чувствительность к другим антибиотикам все равно может иметь значение для животных с нарушенным гематоэнцефалическим барьером.

 

Подпись к рис.

Рис. 15.3: седиментационная камера для подготовки спинномозговой жидкости с целью цитологического исследования на практике. От шприца объемом 5 мл отрезается верхушка, а на основание наносится небольшое количество силиконовой смазки для создания водонепроницаемого соединения. Нужно позаботиться о том, чтобы смазка не попала в центральное отверстие. После этого камеру закрепляют на предметном стекле для микроскопа с помощью зажимов. Собранную спинномозговую жидкость помещают в камеру и отстаивают в холодильнике 25 минут. Затем надосадочную жидкость убирают пипеткой, цилиндр снимают, стекло высушивают на воздухе, затем красят и исследуют. Репродукция из In Practice (1997) 19, 327, с разрешения.

 

Параметр	Норма
Цвет	Бесцветный
Мутность	Прозрачная
Общее количество лейкоцитов	< 6 клеток/мкл
Общее количество эритроцитов	0
Цитология	Отдельные моноциты и лимфоциты (редко нейтрофилы)
Общий белок Цистерны Люмбарный отдел	< 0,3 г/л < 0,45 г/л

Рис. 15.4: нормальные показатели при анализе спинномозговой жидкости

Надписи на рис. 15.5: 1. изменение количества клеток или цитологии 2. присутствуют эритроциты 3. надосадочная жидкость прозрачная 4. надосадочная жидкость окрашена. Эритрофагоцитоз. Зазубренные эритроциты 5. ятрогенная контаминация 6. кровоизлияние под оболочку 7. увеличение количества лейкоцитов 8. мононуклеарный плеоцитоз 9. нейтрофильный плеоцитоз 10. эозинофильный плеоцитоз 11. лимфобластоз 12. лимфома 13. паразиты. Грибы. Простейшие. Эозинофильный менингит 14. вирусы. Простейшие, Грибы. Лимфома. Неинфекционное воспаление 15. дегенеративные/токсические нейтрофилы 16. не дегенеративные/токсические нейтрофилы 17. инфекционный перитонит кошек. Грибы. Некротизированные опухоли. Неинфекционное воспаление

Рис. 15.5: схема, показывающая подход к интерпретации результатов цитологии спинномозговой жидкости.

 

 

Подпись к рис.

Рис. 15.6: примеры цитологии спинномозговой жидкости. (а) бактериальный менингит: нейтрофильный плейоцитоз, много мертвых или погибающих клеток, также видна внутриклеточная бактерия (отмечена стрелкой). (б) менингоэнцефаломиелит, поддающийся лечению стероидами; в отличие от бактериального менингита, нейтрофилы нормальные и не содержат внутриклеточных бактерий. (с) гранулематозный менингоэнцефаломиелит: очевидный мононуклеарный и нейтрофильный плеоцитоз с преобладанием макрофагов с большим содержанием «кружевной» цитоплазмы (ретикулярные клетки).

 

Грубо оценить концентрацию белка можно, нанеся несколько капель на тест-полоску для анализа мочи. Нормальной концентрацией является следовая до 0,3 г/л (+1). При незначительном увеличении этот метод ненадежен и должен дополняться лабораторным анализом. Рефрактометры недостаточно чувствительны для определения низких концентраций белка, присутствующих в спинномозговой жидкости.

Нормальный белок спинномозговой жидкости состоит из 75% альбумина; увеличение содержания глобулина свидетельствует об иммуноопосредованном заболевании. Хотя на практике возможна количественная оценка концентрации глобулина методом Панди, предпочтительнее определить общий белок, альбумин и глобулин в лаборатории. Для определения методом Панди несколько капель спинномозговой жидкости добавляют к 1 мл раствора фенола (10 мг кристаллического фенола растворить в дистиллированной воде и довести объем до 100 мл) и смесь встряхивают. При работе с фенолом необходимо соблюдать технику безопасности. Нормальная спинномозговая жидкость дает незначительную муть. Спинномозговая жидкость с повышенной концентрацией альбумина образует муть белого цвета, которая оценивается по шкале от +1 до +4.

Визуальная диагностика

Рентгенография и УЗИ оказываются бесполезными почти во всех случаях подозрения на инфекцию нервной системы. Миелография может помочь исключить некоторые дифференциальные диагнозы. Значение магнитно-резонансной и компьютерной томографии ограничено доступностью аппаратуры, но если такая возможность есть, это важные диагностические средства, позволяющие установить природу и, вероятно, этиологию воспаления ЦНС. Они также важны для исключения других более распространенных дифференциальных диагнозов, например, новообразований.