Система печени и желчных путей

Печень может быть первичной мишенью бактериальных и вирусных инфекций. Эти возбудители легко проникают в нее через кровеносные и лимфатические сосуды, а также через желчевыводящие пути. Поражение печени и желчных путей может быть локальным, либо частью мультисистемной инфекции. Защитные механизмы зависят от гуморального и клеточного иммунитета, а также от присутствия макрофагов (Купферовых клеток), выстилающих синусы. Клинические признаки инфекции печени и желчных путей отражают поражение и дисфункцию клеток. На рис. 11.1 перечислены основные возбудители заболеваний печени у собак и кошек. Одна из основных трудностей при подозрении на гепатопатию – дифференциация инфекции от неинфекционных заболеваний (рис. 11.2).

Анамнез и клинические признаки

Данные анамнеза и симптомы острого заболевания печени и желчевыводящих путей часто слабо выражены и неспецифичны (рис. 11.3).

 

Часто встречающиеся

Собаки

Внепеченочный сепсис Бактериальный холангиогепатит Лептоспироз Аденовирус собак типа 1 (инфекционный гепатит собак) Герпесвирус собак

Кошки

Внепеченочный сепсис Бактериальный холангиогепатит Коронавирус кошек (см. главу 9)

Менее распространенные или редкие

Собаки

Абсцессы печени (несколько видов бактерий) Bacillus piriformis (болезнь Тиззера) Токсоплазмоз (см. главу 15) Микобактериоз (см. главы 6 и 13) Hepatozoon canis (см. главу 5) Лейшманиоз (см. главу 5) Бабезиоз (см. главу 5) Цитаксзооноз (см. главу 5) Эрлихиоз (см. главу 5) Неоспороз (см. главу 5) Capillaria hepatica Opisthorchis felineus ??Бартонеллез (см. главу 5) Metorchis conjunctus

Кошки

Абсцессы печени (несколько видов бактерий) Bacillus piriformis (болезнь Тиззера) Токсоплазмоз (см. главу 15) Микобактериоз (см. главы 6 и 13) Иерсиниоз (см. главу 8) Opisthorchis felineus Rhodococcus equi

Рис. 11.1: инфекции, которые могут привести к поражению печени

 

Токсическая гепатопатия: гризеофульвин, триметоприм-сульфаниламиды, кетоконазол, парацетамол, тетрациклин, сине-зеленые водоросли тяжелые металлы Метаболические расстройства: острый панкреатит, острая гемолитическая анемия, жировая дистрофия печени Травмы, гипоксия, тепловое поражение: травма живота, тепловой удар, перекрут доли печени Внепеченочная обструкция желчного протока в результате опухоли или острого панкреатита может быть сходна с лептоспирозом

Рис. 11.2: примеры некоторых острых неинфекционных дифференциальных диагнозов в случае инфекционных гепатопатий.

Анорексия          желтуха                            полиурия/полидипсия Рвота                  асцит              Диарея                слюнотечение (кошки)     непроходимость Лихорадка          увеличение печени           угнетение

Рис. 11.3: наиболее характерные неспецифичные симптомы при инфекциях печени

 

Полезная информация включает:

· Инфекционную гепатопатию в анамнезе

· Возраст

· Возможное поражение токсинами

· Контакт с животными, больными инфекционной гепатопатией, крысами, питье из стоячих водоемов

· Травмы

· Не проведенную вовремя вакцинация

 

Эта информация может помочь исключить определенные заболевания или поставить предположительный диагноз. Однако, поскольку большинство инфекций печени обычно не имеют специфических симптомов (исключения обсуждаются ниже), для постановки окончательного диагноза требуются дополнительные исследования. Некоторые инфекционные гепатопатии могут быть связаны с хроническими заболеваниями печени или протекать с симптомами мультисистемного поражения (например, коронавирусная инфекция кошек или аденовирусная инфекция собак типа 1); их нужно отличать от разнообразных неинфекционных хронических гепатопатий.

 

Диагностические методы

Клиническая патология

Первыми диагностическими исследованиями в случаях подозрения на гепатопатию часто являются биохимия сыворотки, клинический анализ крови и анализ мочи. Эти анализы позволяют определить поражение печени, но очень редко дают информацию, достаточную для окончательного диагноза.

Биохимия сыворотки

Неспецифические изменения сыворотки, наблюдающиеся при инфекционной гепатопатии, включают:

· Увеличение концентрации аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы. Все эти изменения свидетельствуют о поражении печени.

· Увеличение концентрации желчных кислот и билирубина, указывающее на дисфункцию печени

· Увеличение концентрации сывороточных глобулинов и часто уменьшение концентрации альбуминов при острых инфекциях. Отражает переключение на продукцию белков острой фазы.

Клинический анализ крови

Изменения крови могут включать:

· Лейкоцитоз, обычно нейтрофилию, которая может указывать на воспалительный процесс; возможна сопутствующая лимфопения (особенно у кошек, подвергшихся стрессу, или больных инфекционным перитонитом)

· Нейтропению и тромбоцитопению, свидетельствующие о некоторых инфекциях (например, кальцивирусной инфекции собак типа 1)

· Хроническая анемия (нерегенеративная анемия) при хронических инфекциях (например, холангиогепатит, инфекционный перитонит кошек)

· Морфологические изменения эритроцитов, хотя обычно они ограничены неинфекционными гепатопатиями

 

Анализ мочи

Анализ мочи может показать:

· Бибирубинурию, свидетельствующую о высоком содержании прямого билирубина в крови или пониженного связывания билирубина с белками перед тем, как желтуха становится очевидной

· Цилиндры, клетки-посредники воспаления, эритроциты и увеличение концентрации белка (если затронут мочевой тракт)

 

Руководство по клинической патологии BSAWA дает более подробное описание клинико-патологических изменений при заболеваниях печени.

 

Визуальные методы

Рентгенография важна для определения размеров печени, например, ее уменьшение может свидетельствовать о хроническом заболевании. Свободную жидкость можно обнаружить как методом рентгенографии, так и с помощью УЗИ. При УЗИ можно выявить абсцессы печени, повреждения, вызванные газообразующими бактериями или изменения желчных путей при холангиогепатите. Однако, этими методами редко удастся подтвердить диагноз инфекционной гепатопатии.

Серологические методы

Серологические методы описаны далее для специфических возбудителей.

Гистопатология и цитология

Гистологический анализ биоптатов печени часто оказывается информативным. Лапаротомия для биопсии печени может оказаться проблематичной при острой печеночной недостаточности из-за повышенного риска наркоза. Однако, биопсию увеличенной печени иглой «trucut» можно проводить и без общей анестезии. При окраске красителем типа Романовского (например, Гимзы) в аспиратах могут обнаруживаться признаки гнойного воспаления; окраска по Граму поможет идентифицировать типы бактерий. При сверхострых инфекциях специфических гистологических изменений может и не быть.

 

Внепеченочный сепсис

Внепеченочные септические очаги связаны с внутрипеченочным холестазом. Повреждение печени при этом незначительны и неспецифичны. Несмотря на возможное обнаружение лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов, выраженные некроз и воспаление нехарактерны. Заболевание может развиться в результате гематогенного распространения бактерий в печень из первичного очага, повреждений в результате гипоксии или лихорадки, а также эндотоксических структурных и функциональных нарушений, ингибирующих экскрецию прямого билирубина. Часто отмечается увеличение концентрации щелочной фосфатазы, желчных кислот и билирубина; концентрация АЛТ сыворотки также может быть повышена.

При внепеченочной бактериальной инфекции всегда следует принимать во внимание вторичный холестаз независимо от того, наблюдаются ли биохимические признаки холестаза, сопутствующего известному септическому процессу, или симптомы септического процесса. С диагностической и терапевтической точек зрения очень важно сознавать, что легкая гепатопатия может прогрессировать и что повреждения печени не нуждаются в специфическом лечении; они пройдут сразу после ликвидации первичного септического процесса.