Подход к исследованию «красного глаза»

В зависимости от локализации в глазу, глазные инфекции могут приводить к конъюнктивитам, кератитам или увеитам. Все эти заболевания могут проявляться в виде покраснения и болезненности глаз и, следовательно, в подобных случаях необходимо распознать патологию. Недопустимо назначать местные антибиотики и оценивать эффект от них через несколько дней; некоторые заболевания, такие, как передний увеит, требуют немедленного лечения, без которого возможно развитие обширной внутриглазной патологии, например, вторичной глаукомы.

 

Поверхностный осмотр перед фиксацией животного для более подробного исследования. Слабые признаки неприятных ощущений в глазу, например, учащенное моргание, могут не проявляться при непосредственном исследовании из-за стресса. Тщательное исследование. Сначала – при нормальном освещении, а затем – в затемненной комнате с трансиллюминатором или точечным источником света; исследуют наружную поверхность глазного яблока, веки и периорбитальную область. Слезный тест Ширмера. Следует делать во всех случаях истечений из глаз, конъюнктивитов или помутнении роговицы, до применения глазных капель. Исследование черепных нервов. Производится при нормальном освещении (защитная реакция и слежение глазами, рефлекс век, роговичный рефлекс, окулоцефалический рефлекс) и в темной комнате с направленным источником света (прямая и содружественная реакция зрачка на свет, реакция на яркий свет) Мазки или соскобы (при необходимости). При подозрении на инфекционный конъюнктивит нужно взять мазок со свода конъюнктивы. Местной анестезии обычно не требуется (но она всегда нужна при взятии мазков с роговицы или соскобов с конъюнктивы и роговицы). Все мазки нужно взять до применения флуоресцентного красителя, так как это может влиять на результаты некоторых лабораторных тестов. Для улучшения чувствительности тампон перед взятием мазка увлажняют стерильным физиологическим раствором или водой и быстро отправляют в диагностическую лабораторию. Местное применение флуоресцина. Используют в случаях покраснения или болезненности глаз для выявления язв роговицы. После нанесения красителя целесообразно промыть поверхность глаза водой или стерильным физиологическим раствором, так как краситель может накапливаться в местах заживших глубоких язв. Остальную часть исследования лучше выполнять в затемненной комнате. Исследование переднего сегмента. Для исследования глубины передней камеры можно использовать точечный источник света (при увеитах она мелкая, при глаукоме и смещении хрусталика назад – глубокая), для выявления воспалительного материала в передней камере, а также аномалий радужной оболочки (набухшая и помутневшая при активном заднем увеите, с усиленной пигментацией при хроническом увеите). Прямая офтальмоскопия на расстоянии. Офтальмоскоп держат обычным способом вблизи глаза исследователя, но пациент находится на расстоянии вытянутой руки. Это удобно для сравнения размера зрачков и идентификации помутнений на пути зрительных осей, например, катаракты. Исследование глазного дна. Поскольку сделать это через суженный зрачок бывает трудно, рекомендуется расширить его местными мидриатическими средствами, например, 1% тропикамидом. Неяркое освещение успокаивает пациента и позволяет провести исследование. Непрямая офтальмоскопия с линзой и точечным источником света в темной комнате идеальна для исследования более крупных областей глазного дна; хотя эта техника требует некоторой практики, для специалиста это несложно. Нужно исследовать зрительный диск, поверхностные сосуды сетчатки и тапетальную и нетапетальную области дна на предмет аномалий. Прямая офтальмоскопия с близкого расстояния может использоваться для исследования отдельных областей глазного дна.

Рис. 16.1: предложенная схема исследования глаз.

 

На рис. 16.2 перечислены дифференциальные диагнозы при воспалении и боли в глазах. Если следовать базовой схеме исследования, дифференцировать конъюнктивит от переднего увеита или глаукомы обычно не представляет трудности (рис. 16.3). Как только степень воспаления определена, нужно рассмотреть более специфичные дифференциальные диагнозы.

 

Конъюнктивиты           Заболевания задней части глазного яблока Кератиты                     Эписклериты Передние увеиты          Склериты Глаукома

Рис. 16.2: дифференциальные диагнозы при покраснении и боли в глазу.

Определите слой, в котором расположены кровенаполненные сосуды. Покраснение конъюнктивы может маскировать надсклеральную гиперемию или застой, которые являются признаками более глубокого воспаления, например, увеита или глаукомы. Гиперемия конъюнктивы. Длинные прямые сосуды, перпендикулярные лимбу, передвигающиеся внутри конъюнктивы при движении век; быстро суживаются при местном нанесении 10% фенилефрина. Надсклеральная гиперемия. Короткие сосуды, перпендикулярные лимбу и расположенные вблизи него, более насыщенного красного цвета, не двигаются вместе с конъюнктивой; после нанесения 10% фенилефрина суживаются через более длительное время. Гиперемия склеры. Насыщенно-красные или пурпурные кровеносные сосуды, лежат параллельно лимбу. Посмотрите, нет ли признаков внутриглазных заболеваний Нарушения зрения. Конъюнктивит не влияет на зрение. Передний увеит обычно не приводит к слепоте, за исключением тяжелых случаев. Острая глаукома приводит к тяжелым нарушениям зрения или слепоте. Отек роговицы. Глаукома и увеит сопровождаются диффузным отеком роговицы, которая выглядит замутненной и испещренной точками. Локальный отек роговицы может окружать язвы. Отек роговицы не обнаруживается при конъюнктивитах. Ненормальное положение и вид радужной оболочки. Передняя камера может выглядеть глубокой при глаукоме, мелкой при переднем увеите. Если поражение одностороннее, может помочь сравнение со здоровым глазом. При остром переднем увеите радужная оболочка опухшая, с размытыми деталями стромы, или, возможно, гиперемичная Ненормальные размер зрачка и реакция на свет. Передний увеит сопровождается сужением зрачка, а глаукома – расширением. Направление яркого луча света в глаз (предпочтительнее в темной комнате) инициирует реакцию в виде моргания и показывает, что функция зрительного нерва нормальная. Реакция на яркий свет обычно отсутствует при острой глаукоме, но остается при переднем увеите. Специальные исследования. В некоторых клиниках имеются более специализированные диагностические методы, например, тонометрия и щелевые лампы. Если их нет, следует обратиться к специалистам.

Рис. 16.3: план исследования при покраснении и болезненности в глазу.

 

КОНЪЮНКТИВИТЫ И КЕРАТИТЫ

План исследования при конъюнктивитах и кератитах

На рис. 16.14 перечислены дифференциальные диагнозы для конъюнктивита и кератита, а план исследования показан на рис. 16.5. Перед постановкой диагноза инфекционного конъюнктивита необходимо исключить неинфекционные причины. У собак распространенными неинфекционными патологиями являются сухой кератоконъюнктивит, дефекты века (например, заворот, дистихиаз), аллергия или раздражение внешними факторами, травма и инородные тела. У кошек сухой кератоконъюнктивит и дефекты века редки, и основной причиной неинфекционного конъюнктивита являются травмы.