Анамнез и клинические признаки

Бактериальные артриты встречаются у собак любых пород и возрастов. Собаки крупных пород болеют чаще, и кобели в 2 раза чаще сук. Обычно в анамнезе отмечают острый приступ хромоты на одну конечность. Иногда хромота хроническая, развивается постепенно, что соответствует менее тяжелой патологии. Предрасполагающими факторами в развитии бактериальной инфекции, распространяющейся гематогенным путем, могут быть уже имеющиеся заболевания суставов, например, остеоартриты, или травмы. При большинстве травм (кроме переломов или вывихов) состояние улучшается в течение 48 часов, тогда как при инфекции суставов этого не происходит. Пациенты после незначительных травм суставов должны оставаться под тщательным наблюдением, чтобы выявить возможный инфекционный процесс. Если есть сомнения, нужно исследовать суставы под анестезией, сделать рентгеновский снимок и отобрать пробу синовиальной жидкости для подтверждения диагноза (см. ниже).

При клиническом исследовании обнаруживают:

· Опухание сустава, местное повышение температуры, болезненность при прикосновении или манипуляциях

· Покраснение или другие изменения цвета кожи над суставом

· Растяжение сустава из-за усиленного образования синовиальной жидкости

· Местная лимфаденопатия

· Атрофия мышц пораженной конечности (часто развивается быстро).

 

Общие признаки, например, отсутствие аппетита, лихорадка или вялость, отмечаются примерно в 1/3 случаев.

План исследования

Бактериальные артриты могут быть сходны с другими воспалительными артропатиями. Диагноз «бактериальный артрит» подтверждается выделением возбудителя из синовиальной жидкости и/или синовиальной оболочки. При артритах бактериальной природы перед назначением лечения важно определить чувствительность возбудителя. План исследования при подозрении на бактериальную инфекцию сустава:

· Рентгенография пораженных или подозрительных суставов

· Лабораторные исследования – цитология и микробиологическое исследование синовиальной жидкости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам

· Возможна биопсия синовиальной оболочки

· При подозрении на гематогенное распространение можно провести исследование для выявления первичного источника инфекции.

 

Рентогенография: результаты варьируют в зависимости от типа инфекции и длительности. На ранних стадиях может обнаруживаться лишь опухание мягких тканей вокруг сустава в результате воспаления и отека, и эти изменения нельзя дифференцировать от похожих признаков острого травматического артрита. Позже обнаруживают изменения надкостницы в области сустава (часто ярко выраженные) и иногда кальцификацию мягких тканей вокруг сустава. Возможно сужение суставной щели в результате разрушения суставного хряща. Могут присутствовать эрозии субхондральной кости и склерозированные области неправильной формы (рис. 14.2).

 

Подпись к рис.

Рис. 14.2: Рентгеновский снимок и внешний вид коленного сустава собаки с хроническим деструктивным бактериальным артритом. Инфекция развилась как осложнение после хирургического вмешательства на коленном суставе из-за недостаточного соблюдения асептики, несмотря на антибактериальную терапию в период операции. Заметны пролиферация новой костной ткани и сильная эрозия суставного хряща. Субхондральная кость с признаками разрушения и склероза. Для лечения потребовалась ампутация.

 

В хронических случаях могут отмечаться вторичные изменения, связанные с остеоартритом, а также подвывихи в результате повреждения связок. На конечной стадии иногда обнаруживают фиброзный или костный анкилоз.

Клинический анализ крови: изменения крови не являются надежным показателем септического артрита, так как нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево отмечают не всегда.

Анализ синовиальной жидкости: возможно, лабораторные ее исследования – единственный метод, имеющий диагностическое значение при бактериальных артритах. Синовиальную жидкость отбирают шприцем с тонкой иглой (рис. 14.3). Макроскопические изменения синовиальной жидкости могут включать:

· Увеличение объема

· Мутность или примесь крови

· Слабую вязкость

· При высоком содержании фибриногена в результате воспаления синовиальная жидкость может свертываться, если пробирка с ней стоит на воздухе (в отличие от нормальной жидкости).

 

Цитологические изменения синовиальной жидкости важны при дифференциации бактериальных артритов от других артропатий, например, иммуноопосредованных заболеваний суставов или травматических артритов (рис. 14.4).

 

Подпись к рис.

Рис. 14.3: аспирация синовиальной жидкости из инфицированного локтевого сустава. Небольшой участок кожи выбривают и обрабатывают антисептиком, как перед хирургическим вмешательством. Обкладывать поле салфетками необязательно. Схемы операционных доступов при синовиоцентезе описаны Холтоном (1994).

Хотя такие изменения можно выявить самостоятельным исследованием на месте, этот способ относительно малочувствителен и требует опыта (Гибсон и др., 1999). Нужно собрать образцы для отправки в лабораторию на цитологический анализ. Изменения, характерные для инфекционного артрита включают:

· Выраженное увеличение количества лейкоцитов, главным образом нейтрофилов

· Токсические нейтрофилы с пикнозом ядра (оно разорванное или дегранулированное): большое количество нейтрофилов (более 5–10 в поле зрения на большом увеличении) в мазке с большой вероятностью указывают на бактериальный артрит (рис. 14.5).

 

Подпись к рис.

Рис. 14.5: мазок синовиальной жидкости при бактериальном артрите. Нейтрофилы характеризуются легкими дегенеративными изменениями с неровной границей ядра. В некоторых случаях дегенеративные изменения нейтрофилов отсутствуют. Бактерии не видны; это довольно характерно для бактериальных артритов. (с любезного разрешения Элизабет Виллерс).

 

Непосредственный посев синовиальной жидкости дает положительный результат лишь в 50% случаев. Можно увеличить шансы выделить возбудителя, поместив жидкость в среду для культуры крови и отправив лабораторию для выращивания в аэробных и анаэробных условиях (см. главу 1). Применение антибиотиков перед анализом мешает успешному выделению.

Если антибиотики уже начали применять, перед взятием пробы для посева может потребоваться их отмена на 5–7 дней. Однако отсутствие эффекта от антибактериальной терапии обычно связано с неправильным лечением, особенно отсутствием хирургического дренирования или выбором неподходящего препарата.

 

	Нормальный сустав	Дегенеративные заболевания суставов	Имуноопосредованные артриты	Бактериальные артриты
Цвет	Бесцветная/ бледно-желтая	Желтая	Желтая (может быть окрашена кровью)	Желтая (может быть окрашена кровью)
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная или нет	Непрозрачная
Вязкость	Очень высокая	Высокая	Низкая/ очень низкая	Очень низкая
Белок, г/л	2,0–2,5	2,3–3,0	2,5–5,0	> 4
Лейкоциты, х10^6/1	< 1	1–5	> 5	> 5
Нейтрофилы	< 5%	< 10%	10–95%	> 90%
Одноядерные клетки	> 95%	> 90%	5–90%	< 10%

Рис. 14.4: анализ синовиальной жидкости собак и кошек.

 

Если антибактериальную терапию уже проводили, возможно, предпочтителен предположительный диагноз на основе цитологического исследования синовиальной жидкости и рентгенологии. После этого назначают лечение (см. ниже) и наблюдают, дает ли она эффект. Если удовлетворительного результата нет, терапию приостанавливают на 7 дней и берут биопсию синовиальной оболочки для гистопатологического и микробиологического исследования.

Бактериологический посев с синовиальной мембраны: исследователи спорят о достоинствах бактериологического посева биоптатов синовиальной оболочки перед посевом синовиальной жидкости. Получение жидкости менее инвазивно, но биопсия дает более достоверные результаты. Биопсию синовиальной оболочки берут во всех случаях, когда используют открытый доступ к суставу с подозрением на инфекцию, например, при постановке хирургического дренажа, либо в случаях, когда посев синовиальной жидкости не дал результатов, а другие признаки свидетельствуют об инфекции сустава. Посев синовиальной мембраны удобен также в сомнительных случаях, при которых биопсию синовиальной оболочки берут для других целей, например, для гистопатологического исследования.

Лечение

Основной принцип терапии – общее лечение длительным курсом антибиотиков. Пока не получены результаты из лаборатории, можно начать терапию антибиотиками широкого спектра действия, устойчивыми к β-лактамазе. Автор предпочитает амоксициллин, потенцированный клавуланатом, или цефалоспорин в сочетании с метронидазолом (см. приложение).

Менять антибиотик следует только в случаях, когда этого требуют результаты тестирования чувствительности. В особенности, нужно избегать применения бактериостатических препаратов, таких, как линкозамиды (линкомицин и клиндамицин), а также тетрациклина, за исключением случаев, когда это показано результатами исследования чувствительности. Общую терапию антибиотиками нужно продолжать по крайней мере 4–6 недель, и заканчивать не ранее, чем через 2 недели после снятия клинических проявлений. В случаях, трудно поддающихся лечению, можно использовать полиметилметакрилатные шарики, импрегнированные гентамицином, если микроорганизм чувствителен к гентамицину (Браун и Беннет, 1989).

Промывание (рис. 14.6) и дренаж суставов (рис. 14.7) показаны в тяжелых случаях, когда деструкция происходит быстро, или у неполовозрелых животных, у которых увеличивающееся внутрисуставное давление действует разрушительно на соседние эпифизы.

 

Способ 1: аспирация иглой

В большинстве случаев, особенно на ранних стадиях болезни, достаточно дренажа и промывания, обеспечиваемого при аспирации иглой. Для промывания лучше всего подходит стерильный физиологический раствор Использования антимикробных растворов не требуется и они могут принести вред. Системные антибиотики очень хорошо проникают сквозь воспаленную синовиальную оболочку.

Способ 2: открытый дренаж

В хронических случаях, или когда эффект от аспирации иглой недостаточен, требуется открытый хирургический дренаж: 1. сустав вскрывают и очищают от жидкости и фибрина 2. сустав тщательно промывают большим количеством (2–10 литров) стерильного физиологического раствора с температурой, равной температуре тела 3. на 3–5 дней ставится дренаж Пенроуза, рану ушивают. При возможности можно поставить всасывающий дренаж почти всегда требуется ограничивать движения животного, чтобы оно не могло снять дренаж почти всегда требуется аналгезия нестероидными противовоспалительными препаратами.

Способ 3: промывание под давлением

Это удобный способ удаления разрушенных тканей и ферментов из полости сустава. Процедура болезненная и требует повторяющейся седации или аналгезии для всех животных, даже самых послушных в сустав через помещенные ранее трубки с закрытыми выходными отверстиями с соблюдением асептики вводят стерильный солевой раствор введение продолжается до растяжения сустава, таким образом, раствор проникает во все уголки полости сустава, затем его полностью удаляют процедуру можно повторять несколько раз с интервалом в 2–3 дня. Почти всегда требуется ограничивать движения животного, чтобы оно не могло снять дренаж Необходима аналгезия нестероидными противовоспалительными препаратами.

Все способы

Во время и сразу после дренирования сустав нужно зафиксировать с помощью жесткой конструкции и поддерживающей повязки Позднее, в фазу выздоровления, для поддержания подвижности сустава полезны регулируемые нагрузки, например, пассивное сгибание/разгибание, короткие прогулки на поводке и плавание Нагрузки постепенно увеличивают после первых 4-х недель

Рис. 14.6: промывание суставов

 

Подпись к рис.

Коленный сустав кошки с открытыми ранами и инфекционным артритом после укуса. В сустав установлен дренаж Пенроуза.

 

В редких случаях воспаление остается даже после удаления возбудителя; это происходит в результате иммунного ответа на оставшиеся микробные антигены. Такая хромота быстро проходит после перорального введения преднизолона в малых дозах (0,1–0,2 мг/кг каждые 24 часа), но его можно давать только после получения отрицательных результатов повторного посева синовиальной оболочки или жидкости, и когда при гистологическом исследовании синовиальной оболочки и цитологическом – синовиальной жидкости обнаруживают лишь незначительные хронические воспалительные изменения.

Прогноз

Прогноз зависит от нескольких факторов:

• быстрой диагностики и правильного лечения
• При хронической, быстро развивающейся деструктивной инфекции или любой инфекции, сопровождающейся тяжелыми поражениями сустава, прогноз от осторожного до неблагоприятного
• Множественные поражения суставов всегда труднее поддаются лечению
• Системные инфекции труднее лечатся, и при некоторых из них, например, при бактериальном эндокардите, сопровождающемся поражением суставов, прогноз неблагоприятный
• Для неполовозрелых животных прогноз осторожный из-за дополнительного риска вторичного поражения эпифизов.

 

 

Согласно данным одного обзора, из 57 собак с бактериальными артритами полностью выздоровели 56%, у 32% отмечали периодическую хромоту и 12% плохо поддавались лечению и страдали от сильной постоянной хромоты (Беннетт и Тейлор, 1988).

 

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма – неэрозивная воспалительная артропатия, вызываемая спирохетой Borrelia burgdorfery, переносимой клещами. В Великобратинии встречается редко у собак, у кошек не зарегистрирована.

Диагноз ставится на основании клещевой инвазии в анамнезе, часто за 2–3 месяца до появления клинических признаков. Типичными симптомами являются мигрирующий моноартрит или олигоартрит (воспаление до 5 суставов, симметричных или асимметричных). Истинные полиартриты редки. Эпизоды хромоты обычно продолжаются несколько дней, хотя могут быть повторяющимися. Возможно повышение температуры и лимфаденопатия. Иногда отмечают нервные симптомы и миокардиты. Цитологические изменения синовиальной жидкости при болезни Лайма часто более типичны для незначительно выраженного иммуноопосредованного заболевания суставов, чем для бактериальной инфекции (см. рис. 14.4).

Подтвердить диагноз трудно. Полезно серологическое исследование, но при субклинических инфекциях антитела к B. burgdorfery могут давать перекрестные реакции с антителами к других спирохетам. Положительный результат серологического теста не эквивалентен диагнозу болезни Лайма, но животные с клинической формой болезни вряд ли будут реагировать отрицательно в тесте по определению антител к Borrelia. До 28% собак в Великобритании, инвазированных клещами, имеют положительные титры антител к B. burgdorfery, но без проявления клинической картины болезни Лайма (Мэй и др., 1991). Выявление увеличения титра может помочь при диагностике, но обычно для получения достаточной информации важнее соответствие результатов клинических, цитологических и серологических исследований. Для этой цели был предложен набор диагностических критериев (рис. 14.8). Даже если микроорганизм присутствует в небольших количествах, его можно обнаружить чувствительными молекулярно-биологическими методами, например, цепной полимеразной реакцией (ЦПР) или гибридизацией in situ, хотя на данный момент эти методы не используют для плановых анализов.

 

Данные анамнеза о возможном контакте с источником заражения Borrelia burgdorfery; обычно это происходит за несколько недель до появления клинических признаков Сезонность: связана с пиками активности клещей, особенно нимф и взрослых стадий, которые с большей вероятностью могут переносить B. Burgdorfery Соответствующие клинические признаки, включая повышение температуры, беспокойство, вялость, потерю аппетита, лимфаденопатию, хромоту, кардиты (блокаду сердца), нервные симптомы и, возможно, гломерулонефрит Лабораторные анализы, согласующиеся с диагнозом: в случае артритов, вызванных болезнью Лайма, должны включать рентгенографию сустава на предмет выпота в синовиальную полость и анализ синовиальной жидкости, результаты которого соответствуют синовиту Положительные результаты серологических тестов. Некоторые животные без признаков болезни Лайма реагируют положительно в тестах по определению антител к B. Burgdorfery Эффект от антибактериальной терапии Идентификация B. Burgdorfery в крови, моче, синовиальной и спинномозговой жидкостях, или тканях Культивирование B. Burgdorfery из крови, мочи, синовиальной жидкости, спинномозговой жидкости или тканей Исключение других случаев, дающих сходную клиническую картину: травматические артриты, остеоартриты и иммуноопосредованные полиартриты. Диагноз болезни Лайма у собак должен удовлетворять критериям F, C, D, Е и I, а впоследствии – критерию F (почти во всех случаях). В идеале, критерии G и Н также должны удовлетворяться, но это сложно, так как микроорганизм плохо растет в культуре и может содержаться в небольшом количестве.

Рис. 14.8: критерии для диагностики болезни Лайма у собак. Взято и обработано из Беннетт и Мэй, 1995.

 

Эффект от лечения тетрациклинами или производными пенициллина обычно наступает в течение 7 дней после начала терапии, но рекомендуется продолжать ее по крайней мере 2 недели после исчезновения всех клинических признаков. В большинстве случаев прогноз очень хороший, особенно при своевременной диагностике и лечении.

 

Микоплазменные артриты

Микоплазменная инфекция суставов может развиться в результате распространения микроорганизма из очагов активной или латентной инфекции на слизистых оболочках дыхательных путей, конъюнктивы или мочеполового тракта. Более характерна для животных с пониженным иммунитетом или ослабленных. У кошек всегда следует принимать во внимание ретровирусную коинфекцию. Инфекция, вызванная Mycoplasma spumans, была ассоциирована с синдромом полиартрита у молодых грейхаундов (Бартон и др., 1985), но в Великобритании она не обранужена. На суставных поверхностях образуются выраженные эрозии, с разрушением суставного хряща, что делает это важным дифференциальным диагнозом для ревматоидного артрита собак и множественных бактериальных инфекций суставов. Микоплазменные артриты можно лечить тилозином, гентамицином или эритромицином.

 

L -формы бактерий и артриты

L-формы представляют собой бактерии с дефектом клеточной стенки, отличаются от микоплазм тем, что способны возвращаться в культуре к исходной форме. L-формы бактерий связаны с длительными полиартритами, не поддающимися лечению антибиотиками у собак и прогрессивными эрозивными гнойными артропатиями, характеризующимися образованием фистул, у кошек. Подробных описаний клинических случаев недостаточно. Неясно, являются ли L-формы действительными патогенами, или просто случайно приводят к патологии. Лечение – как при микоплазменных артритах.

 

Туберкулезные артриты

Артрит является одним из проявлений туберкулеза, обусловленного человеческим типом Mycobacterium tuberculosis у собак. По сравнению с человеком, у собак туберкулез встречается редко, и в настоящее время имеет значение только из-за опасности для здоровья людей. Микобактерии выделялись также из суставов кошек. Более подробную информацию о микобактериозе см. в главах 6 и 13.

 

Прочие артриты

Грибковые артриты

Описаны грибковые инфекции, вызываемые рядом микроорганизмов, включая Coccidioides, Blastomyces, Filobasikiella (Cryptococcus), Sporutrichum и Aspergillus. Однако, артриты грибковой природы нечасто встречаются у собак и кошек, и в Великобритании не описаны. Успешность лечения антигрибковыми препаратами различна.

Риккетсиальные артриты

Диагностируется все большее количество полиартритов, сопровождающих риккетсиальные инфекции (особенно эрлихиоз и пятнистую лихорадку Скалистых гор). Ни одна их этих инфекций не эндемична для Великобритании. Более подробную информацию см. в главе 5.

Протозойные артриты

Лейшманиоз часто сопровождается полиартритом. В синовиальной жидкости обнаруживается большое количество макрофагов, содержащих лейшмании. Подробнее о лейшманиозе см. в главе 5.

Вирусные артриты

Определенные дикие и вакцинные штаммы кальцивируса кошек являются патогенами суставов у этих животных и способны привести к хромоте у котят. Артрит может быть результатом непосредственного патогенного действия вируса, либо результатом гиперчувствительности, обусловленной иммунными комплексами. Артрит обычно проходит самопроизвольно и из всех повреждений, индуцируемых вирусом, имеет наименьшее клиническое значение. Кортикостероиды в малых дозах (0,1–0,2 мг/кг орально каждые 24 часа) могут оказать благотворное действие на котят с артритами в период выздоровления от инфекции.

Специфические вирусные инфекции суставов у собак неизвестны. Проходящая артропатия может быть связана либо с естественным заражением, либо с вакцинацией такими возбудителями, как вирус чумы плотоядных или парвовирус.

 

ОСТЕОМИЕЛИТЫ

Термин «остеомиелит» означает «воспаление кости», включая костный мозг и корковый слой, однако, чаще всего этим словом обозначают инфекции кости. Наиболее частые возбудители инфекций костей у собак и кошек – бактерии, но встречаются остеомиелиты грибковой или вирусной природы.

Бактериальные остеомиелиты

Бактериальная инфекция кости может развиться одним из трех путей:

· Посттравматические остеомиелиты

- при непосредственном попадании в кость (обычно ятрогенным или в результате открытого перелома)

- распространение из местного очага инфекции мягких тканей

· Гематогенные остеомиелиты

- распространение из очага инфекции в любом месте организма; первичный очаг часто остается необнаруженным

 

без сомнения, в большей части случаев бактериального остеомиелита инфекция развивается в результате недостаточной асептики при открытой репозиции переломов (больничные инфекции). Открытая репозиция должна всегда выполняться при строгом соблюдении правил асептики; профилактическое применение антибиотиков в период операции неспособно эффективно заменить хорошую асептику.

Бактериальные остеомиелиты обычно разделяют на острые и хронические. Точно отдифференцировать эти определения нельзя, но можно использовать примерные ориентиры при сборе анамнеза, исследовании клинических признаков, данных рентгенологии и лабораторных исследований. Острое воспаление кости, обусловленное бактериальной инфекцией, характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией, фагоцитозом возбудителя и высвобождением протеолитических ферментов, приводящим к классическим признакам повышения температуры, болезненности, опухания и нарушения функции.

Локальная ишемия является важным способствующим фактором развития инфекции во многих, если не всех, случаях бактериального остеомиелита. Ишемия может также развиваться вторично в результате тромбоза внутрикостных сосудов. В хронических случаях тяжелая локальная ишемия ведет к гибели костной ткани, секвестрации и образованию свищевых ходов.