Анамнез и клинические признаки

Бактериальный остеомиелит обычно сопровождается явной хромотой и ограниченным болезненным и увеличенным в объеме поражением кости. В анамнезе обычно есть сросшийся перелом или другие травмы кости, например, укушенная рана.

Общие признаки инфекции, включая местную лимфаденопатию, лихорадку, угнетение и потерю аппетита, присутствуют не всегда и нехарактерны для хронических остеомиелитов.

В некоторых случаях остеомиелита наблюдается множественное поражение костей; особенно велика вероятность поражения метафизов у неполовозрелых животных (Дунн и др., 1992). Подобные случаи метафизарного остеомиелита необходимо внимательно дифференцировать от метафизарной остеопатии (гипертрофической остеодистрофии) (рис. 14.9). Для более подробной информации см. вирусные остеомиелиты (ниже). Обычно рентгенологические изменения при метафизарном остеомиелите гораздо более диффузны и резко выражены, чем при метафизароной остеопатии. В некоторых случаях единственными способами подтверждения диагноза являются биопсия кости или хороший эффект от длительной терапии подходящими антибиотиками.

 

Подпись к рис.

Рис. 14.9: рентгеновские снимки при метафизарном остеомиелите (а) и метафизарной остеопатии (б). Обе патологии встречаются у молодых собак и обычно поражают несколько костей конечностей. Метафизарный остеомиелит развивается в результате гематогенного распространения инфекции в метафизы костей неполовозрелых собак. Изменения на снимке на первый взгляд сходны с таковыми при метафизарной остеопатии, но участки повышенной прозрачности в костях не образуют хорошо различимую рентгенопрозрачную полосу («двойную пластинку роста»), типичную при метафизарной остеопатии. Причины метафизарной остеопатии неизвестны, но было высказано предположение о связи с вирусом чумы плотоядных. (Мартин Салливан, Университет Глазго).

В хронических случаях остеомиелита повышение местной температуры, болезненность и опухание не столь очевидны, но все равно наблюдаются. Возможна потеря веса и образование свищевых ходов с истечениями, атрофии мышц, фиброза и контрактур. Инфекция сустава может развиться вследствие инфекции соседней кости, и установить, какая инфекция – сустава или кости – была первичной, бывает трудно, особенно при дискоспондилезах (см. ниже). При бактериальных остеомиелитах распространение инфекции с одной кости на другую через сустав нехарактерно, но при дискоспондилитах инфекция любой стороны сустава – частое явление.

План исследования

План исследования при подозрении на бактериальный остеомиелит:

· Рентгенография пораженных или подозреваемых костей

· Лабораторные исследования

- возможно, клинический анализ крови

- взятие биопсии для посева и определения чувствительности к антибиотикам (по возможности, желательно сделать до начала терапии антибиотиками)

- возможно, гистопатологический анализ биоптатов кости

 

Рентгенография: картина при бактериальном остеомиелите может варьировать в зависимости от стадии патологического процесса. В острых случаях часто отмечается лишь опухание мягких тканей без заметных костных патологий. В окружающих мягких тканях могут быть просветления, обусловленные газом.

Как только заболевание приобретает хроническое течение, развиваются типичные изменения, характерные для активного поражения кости (рис. 14.10). К ним относится интенсивная пролиферация надкостницы и неравномерный лизис и склероз кости. Часто очаговый лизис особенно ярко выражен на участках, примыкающих к металлическим имплантантам.

 

Подпись к рис.

Рис. 14.10: рентгеновский снимок дистального отдела бедра кошки с бактериальным остеомиелитом. Обратите внимание на характерные признаки активного поражения кости (смешанные процессы деструкции и пролиферации кости с нечетко выраженной границей между нормальной и пораженной костной тканью). На основании только рентгеновского снимка невозможно достоверно отличить инфекцию от злокачественного процесса.

 

Когда перелом осложнен инфекцией, возможна секвестрация и образование секвестральной полости и/или замедленное срастание или несрастание, обычно гипертрофическое.

Активные поражения кости инфекционной природы нельзя с достоверностью отличить от злокачественных процессов в кости только по рентгеновскому снимку. Дифференциации могут помочь другие факторы, например, наличие метастазов в легких или спонтанные переломы, указывающие на неопластический процесс. Более того, активное поражение кости, видимое на снимке в местах, где часто отмечаются злокачественные новообразования, у пожилых собак крупных пород без травм кости в анамнезе вряд ли окажется остеомиелитом. Однако, видимые на рентгене активные поражения кости в месте внутренней фиксации недавнего перелома, скорее всего, являются инфекционными. Злокачественные процессы и инфекции иногда развиваются в месте давних переломов, и в этих случаях при отсутствии биопсии следует быть более осторожными.

Плановый анализ крови: клинические и биохимические анализы крови часто не имеют большого значения для подтверждения диагноза бактериального остеомиелита. Лейкоцитоз в результате нейтрофилии со сдвигом влево обнаруживаются не всегда.

Посев биоптатов кости: биопсию кости или имплантант для аэробной и анаэробной культуры, а также для определения чувствительности, берут асептически непосредственно из пораженной кости. В качестве альтернативы возможна биопсия мягких тканей, окружающих кость. Анаэробная культура существенна примерно в 60% случаев остеомиелита, когда присутствуют анаэробные бактерии (Мур и Джонсон, 1992). Применение антибиотиков перед взятием биопсии уменьшает шансы успешного выделения. Мазков из свищевых ходов недостаточно, так как в них обычно присутствует вторичная микрофлора.

При сомнениях в диагнозе, особенно при подозрении на возможный злокачественный процесс, необходимо повторно взять биопсию, зафиксировать образец в формалине и отправить в лабораторию для гистопатологического исследования.

Лечение

Лечение остеомиелита часто основано на сочетании хирургических и терапевтических методов:

· Секвестр и некротизированные мягкие ткани удаляются хирургически до здоровой васкуляризированной костной ткани. Хирургические имплантанты, которые могут остаться источником инфекции, удаляют

· Чтобы убрать полость устанавливают дренаж. Нужно принять во внимание расширение костномозговой полости для дренажа кости. Дренаж можно сделать на открытой ране или установкой дренажных трубок (Дели, 1985)

· Повышенная хрупкость часто способствует переломам, и, следовательно развитию вторичного остеомиелита. Достижение абсолютной неподвижности в месте перелома может быть важным вспомогательным средством контроля над инфекцией.

· Антибактериальную терапию подбирают в соответствии с чувствительностью. Пока не готовы результаты лаборатории, можно начать лечение антибиотиками широкого спектра действия, устойчивыми к β-лактамазе. В этот период можно использовать амоксициллин, потенцированный клавуланатом, или производные цефазолина. Можно добавить метронидазол, эффективный против анаэробов

· Меняют выбранный антибиотик только в случаях, когда это показано результатами теста на чувствительность. Избегайте бактериостатических препаратов, например, линкозамидов (линкомицина и клиндамицина), а также тетрациклинов, за исключением случаев, когда микрофлора чувствительна именно к ним.

· Плохое кровоснабжение является важным фактором патогенеза остеомиелита, и может ограничивать способность иммунной системы бороться с инфекцией, которая контролируется только бактериостатическими препаратами. Для того, чтобы антибиотики могли проникнуть в ткани с плохим кровоснабжением, необходимы высокие дозы

· Введение системных антибиотиков должно продолжаться не менее 6 недель, или заканчиваться не ранее, чем через 2 недели после исчезновения клинических признаков

· хирургическая ималантация полиметилметакрилатных шариков, импрегнированных гентамицином, может помочь в отдельных случаях с множественной резистентной инфекцией (Браун и Беннет, 1989)

· Кроме терапии, необходим регулярный уход (перевязки и обработка дренажей). На ранних стадиях лечения движения следует ограничить, но длительное отсутствие физических нагрузок не рекомендуется, так как может способствовать образованию спаек.

 

Прогноз

Прогноз варьирует в зависимости от стадии болезни. Гематогенные остеомиелиты часто легко поддаются длительному лечению антибиотиками, при условии, что первичный источник инфекции также устранен. Прогноз при посттравматическом остиомиелите обычно хороший при условии своевременного и правильного лечения. Лечение может оказаться дорогим. При хроническом остеомиелите прогноз становится более осторожным, так как требуется длительное лечение, которое может оказаться дорогим; через несколько месяцев или даже лет возможны рецидивы, и изменения мягких тканей могут оказаться необратимыми.

 

Грибковые остеомиелиты

За исключением аспергиллеза, грибковые остеомиелиты редки. Большинство случаев ограничены определенными географическими областями и никогда не встречались в Великобритании. Имеется одно сообщение об остеомиелите у собаки в Великобритании, вызванном Cryptococcus neoformans (Бреарли и Джеффри, 1992).

Аспергиллез костей обычно развивается как продолжение грибковых ринитов и синуситов. Лечение основано на введении антигрибковых препаратов (Шарп и др., 1991). Иногда Aspergullus spp. распространяется в другие системы организма, включая скелет, и может обнаруживаться при дискоспондилитах (см. грибковые дискоспондилиты ниже) (Дэй и Пенхейл, 1988).

 

Протозойные остеомиелиты

Протозойные остеомиелиты редки. Их обнаруживают при лейшманиозе и иногда они могут быть единственным клиническим проявлением этой болезни (рис. 14.11). Более подробную информацию см. в главе 5.

 

Подпись к рис.

Рис. 14.11: рентгеновский снимок с признаками остеомиелита, который, как выяснилось, был связан с лейшманиозом (с любезного разрешения Артура Фонта)

 

Вирусные остеомиелиты

Общеизвестно, что вирусы могут вызывать инфекции костей у собак и кошек. В экспериментальных условиях вирусы иногда способны вызывать явные повреждения костей, например, некроз (Ми и др., 1992). Однако, роль вирусов в клинических инфекциях костей остается неясной.

Метафизарная остеопатия (МО; гипертрофическая остеопатия) представляет собой множественное воспалительное поражение костей у неполовозрелых собак. Самые новые данные предполагают инфекционную этиологию МО. Поражение метафизов отмечаются у собак с клинической формой чумы (Баумгартнер и др., 1995), и после введения крови, взятой у собак с МО, невакцинированным животным, у последних развивалась клиническая форма чумы. Ми с сотрудниками (1992, 1993 г) продемонстрировали РНК и мРНК вируса чумы в остеобластах и клетках костного мозга собак, инфицированных вирусом чумы плотоядных, а также в пораженных метафизах собак с МО. Тем не менее, роль вируса чумы плотоядных как этиологического агента еще необходимо подтвердить; возможно, МО является синдромом, связанным с генетической предрасположенностью отдельных животных, подвергающихся действию факторов, провоцирующих воспаление.

 

ДИСКОСПОНДИЛИТЫ

Термином «дискоспондилит» обозначается инфекция межпозвоночных дисков и соседних тел позвонков. Инфекция возникает в результате проникновении бактерий или грибов:

· Гематогенным путем

· С мигрирующим инородным телом, например, растительными остями

· При ятрогенной контаминации при хирургических вмешательствах на позвоночнике

· В результате распространения из очага инфекции, расположенного вблизи позвоночника, или проникающих ранений.

 

Возможно, из всех этих способов наиболее распространен гематогенный, хотя дискоспондилиты собак чаще отмечают в районах, для которых характерны инфекции, обусловленные проникновением остей растений. В большинстве случаев дискоспондилит имеет бактериальную природу. Чаще всего поражаются диски пояснично-крестцового и пояснично-грудного отделов.