Тема №10: Заболевания прямой кишки.

2. Цель: Формирование у студентов когнитивных, операциональных, коммуникативных, правовых компетенций, самосовершенствования и саморазвития в области врачебной деонтологии. Изучить хирургическое значение анатомо-физиологических особенностей прямой кишки. Формирование знаний и умений по диагностике и лечению заболевания прямой кишки. (Геморрой. Выпадение прямой кишки. Острый и хронический парапроктит. Острая и хроническая анальная трещина. Эпителиальный копчиковый ход).

Задачи обучения

3.1 Формировать знания:

- по хирургическим значениям анатомо-физиологических особенностей прямой кишки;

- по этиологии, патогенезу и классификации заболеваний прямой кишки;

- по клинике течения заболеваний прямой кишки;

- по дифференциальной диагностике и лабораторно-инструментальным исследованиям;

- о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению при заболеваниях прямой кишки;

- по осложнениям заболеваний прямой кишки.

3.2. Формировать коммуникативные компетенции:

- по эффективному взаимоотношению с пациентами;

- по общению с родственниками и близкими людьми больного;

- по эффективному сотрудничеству с однокурсниками, врачами и медицинским персоналом отделения.

3.3. Формировать правовые компетенции:

- по нормативно-правовой базе стационарной и амбулаторной хирургической службе Республики Казахстан;

- по профессиональным аспектам деятельности врача с объяснением его прав, обязанностей и ответственности на основании Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения (19.01.2011 г.);

- по юридическим и медицинским аспектам установления диагноза, определения тактики лечения и оформления медицинской документации.

4. Основные вопросы темы:

- определения понятия, этиопатогенез и классификация геморроя, выпадения прямой кишки, острого и хронического парапроктита, острой и хронической анальной трещины, эпителиального копчикового хода:

- Клиническая картина заболеваний прямой кишки;

- методика сбора жалоб и анамнеза с выявлением патогномоничных симптомов заболеваний прямой кишки;

- методика объективного обследования с определением специфических симптомов заболеваний прямой кишки;

- методы визуальной диагностики заболеваний прямой кишки (геморроя, выпадения прямой кишки, острого и хронического парапроктита, острой и хронической анальной трещины, эпителиального копчикового хода).

5. Методы обучения и преподавания:

1. Устный опрос

2. Работа в малых группах, ролевые игры, кейс-стадии

3. Работа с дидактическими материалами, решение тестовых и ситуационных задач

Литература

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.

3. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. - 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

7. Интернет-ресурсы.

7. Контроль: устный опрос, тестовые задания, ситуационные задачи.

Тестовые вопросы:

1. Геморрой – это:

1. отёк слизистой оболочки прямой кишки

2. отёк стенки прямой кишки

3. расширение кавернозных тел прямой кишки

4. трещина заднего прохода

5. хроническое воспаление параректальной клетчатки

2. К осложнениям геморроя относятся:

1. малигнизация геморроидальных узлов

2. кровотечение из геморроидальных узлов

3. тромбоз геморроидального узла

4. стеноз анального канала

5. ущемление геморроидальных узлов

3. К прямой кишке не имеет отношение следующее анатомическое образование:

1. гребешковая линия

2. надампулярный отдел

3. ампулярный отдел

4. морганиевы крипты

5. гаустрация

4. Укажите на стадии геморроя в зависимости от выпадения геморроидальных узлов:

1. доклиническая стадия

2. клиническая стадия

3. I стадия

4. II стадия

5. III стадия

5. Дифференцировать геморрой следует со следующими заболеваниями:

1. полип прямой кишки

2. рак прямой кишки

3. трещина заднего прохода

4. острый парапроктит

5. выпадение слизистой оболочки прямой кишки

6. Острый парапроктит по локализации гнойников делится на:

1. подслизистый

2. подкожный

3. субареолярный

4. ишиоректальный

5. пельвиоректальный

7. Для диагностики хронического парапроктита используют:

1. пальцевое исследование прямой кишки

2. пробу с красителем

3. зондирование свищевого хода

4. фистулографию

5. фиброколоноскопию

8. В развитии острого парапроктита не сыграеть роль:

1. болезнь Гиршпрунга

2. синдром Лериша

3. синдром раздраженной толстой кишки

4. болезнь Крона

5. дивертикулит

9. Какие из клинических признаков характерны для острого парапроктита:

1. частый жидкий стул

2. повышение температуры

3. боли усиливающиеся во время дефекации

4. гиперемия перианальной области

5. выделение крови из заднего прохода

10. Наиболее часто встречающаяся форма острого парапроктита:

1. ретроректальный

2. подкожный

3. ишиоректальный

4. подслизистый

5. пельвиоректальный

11. Наиболее редко встречающаяся форма острого парапроктита:

1. подслизистый

2. ишиоректальный

3. пельвиоректальный

4. ретроректальный

5. подкожный

12. Для диагностики острого парапроктита используют все, кроме:

1. проктографии

2. аноскопии

3. фиброколоноскопии

4. пальцевое исследование прямой кишки

5. фистулографии

13. Для диагностики хронического парапроктита используют:

1. пальцевое исследование прямой кишки

2. пробу Тальмана

3. зондирование свищевого хода

4. фистулографию

5. фиброколоноскопию

14. При пальцевом исследовании больного с острым парапроктитом особенно важно определить:

1. наличие инфильтрата на одной из стенок

2. степень болезненности во время исследования

3. границы обнаруженного инфильтрата

4. выбухание инфильтрата в просвет кишки

5. размягчение в области инфильтрата

15. В развитии острого парапроктита не сыграет роль:

1. болезнь Гиршпрунга

2. трещина анального канала

3. синдром раздраженной толстой кишки

4. геморрой

5. дивертикулит

16. Предрасполагающие факторы для развития трещины заднего прохода:

1. геморрой

2. энтероколит

3. хронические запоры

4. кровотечение при дефекации

5. грубые манипуляции при аноскопии

17. Основные клинические признаки трещины заднего прохода:

1. зуд в области заднего прохода

2. чувство инородного тела в области заднего прохода

3. боль в момент дефекации

4. кровотечение при дефекации

5. длительный спазм сфинктера

18. Для трещина заднего прохода не характерны:

1. зуд в области заднего прохода

2. чувство инородного тела в области заднего прохода

3. боль в момент дефекации

4. кровотечение при дефекации

5. длительный спазм сфинктера

20. Хронический парапроктит по анатомическому признаку делится на:

1. полный

2. неполный

3. наружный

4. внутренний

5. сложный

21. Хронический парапроктит по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера

делится на:

1. интрасфинктерный

2. инфрасфинктерный

3. супрасфинктерный

4. транссфинктерный

5. экстрасфинктерный

22. Хронический парапроктит по расположению внутреннего отверстия свища делится на:

1. верхний

2. нижний

3. передний

4. задний

5. боковой

23. Какое заболевание прямой кишки характеризуется наличием свищевого хода?

1. острый парапроктит

2. хронический парапроктит

3. геморрой

4. трещина заднего прохода

5. выпадение прямой кишки

24. Характерные клинические признаки для хронического парапроктита:

1. наличие свища

2. гнойное отделяемое из свища

3. боль время дефекации;

4. кровотечение в момент дефекации или тотчас после нее

5. чередование периодов обострений и ремиссий

25. Для диагностики хронического парапроктита используют:

1. пальцевое исследование прямой кишки

2. фистулографию

3. зондирование свищевого хода

4. пробу Вальсальвы

5. ректороманоскопию

26. Выпадению прямой кишки способствуют:

1. геморрой

2. слабость мышц тазового дна

3. трещина заднего прохода

4. повышение внутрибрюшного давления

5. хронический парапроктит

27. Предрасполагающие факторы для выпадения прямой кишки:

1. возраст

2. слабость мышц тазового дна

3. трещина заднего прохода

4. наследственный фактор

5. пол

28. Производящим фактором для выпадения прямой кишки является:

1. возраст

2. слабость мышц тазового дна

3. трещина заднего прохода

4. повышение внутрибрюшного давления

5. пол

29. Укажите на стадии выпадения прямой кишки:

1. субклиническая стадия

2. I стадия

3. II стадия

4. III стадия

5. декомпенсированная стадия

30. Укажите на стадию выпадения прямой кишки, если у больного выпадение кишки отмечается при акте дефекации и больших физических нагрузках, затем самостоятельно вправляется:

1. субклиническая стадия

2. I стадия

3. II стадия

4. III стадия

5. декомпенсированная стадия

31. Укажите на стадию выпадения прямой кишки, если у больного кишка выпадает при

дефекации и больших физических нагрузках, самостоятельно не вправляется,

больные сами вправляют их рукой:

1. субклиническая стадия

2. I стадия

3. II стадия

4. III стадия

5. декомпенсированная стадия

32. Укажите на стадию выпадения прямой кишки, если у больного кишка выпадает при

небольшой физической нагрузке, самостоятельно кишка не вправляется, а после

вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает?

1. субклиническая стадия

2. I стадия

3. II стадия

4. III стадия

5. декомпенсированная стадия

33. Наиболее часто применяемая операция при выпадении прямой кишки?

1. операция Гартмана

2. операция Миллигана-Моргана

3. операция Кюммеля-Зеренина

4. операция Жирара-Спасокукоцкого

5. операция Линтона

Ситуационные задачи:

Задача №1.

Больной Д., 48 лет, обратился с жалобами на жгучие боли в прямой кишке, иррадирующие в промежность и область крестца, незначительное выделение крови из прямой кишки во время акта дефекации. Со слов больного вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 2-3 месяцев, к врачам никогда не обращался. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено, на перчатке несколько капель свежей крови и следы кала обычного цвета.

Ваш предварительный диагноз? Методы до обследования больного?

Ответы: Трещина заднего прохода. Аноскопия, ректороманоскопия.

Задача №2.

Больной Н., 39 лет, жалуется на наличие патологического отверстия в области промежности и выделение из него. Общее состояние больного удовлетворительное. При осмотре на 9-ти часах от ануса имеется отверстие до 0,3 см в диаметре, из которого отмечается гнойное отделяемое с прожилками жидкого кала. Больной страдает в течение 3 месяцев, когда впервые в жизни в области промежности появилось болезненное уплотнение и покраснение. После самостоятельного вскрытия выделилось гнойное отделяемое со зловонным запахом. Больной к врачам не обращался.

Ваш предварительный диагноз? Определите инструментальные методы дообследования больного. Лечебная тактика?

Ответы: Хронический парапроктит. Фистулоскопия, фистулография, зондирование свищевого хода. Иссечение свищевого хода.

Задача №3.

Больного Г., 35 лет, беспокоят чувства инородного тела в области заднего прохода, выделение крови из заднего прохода во время и после акта дефекации. Страдает около 6 месяцев. Настоящее ухудшение в течение 2 часов, когда после акта дефекации не прекращается выделение крови из заднего прохода, в связи с чем, больной вызвал «скорую помощь». В анамнезе у больного хронический гепатит.

При поступлении из заднего прохода отмечается выделение свежей крови без патологических примесей. В анализе крови: Эритроциты – 2,9 млн., Нв-78 г/л;

Ваш предварительный диагноз?

Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить?

Лечебные мероприятия?

Ответы: Геморрой, осложненный кровотечением. Аноскопия, ректороманоскопия. Консервативная гемостатическая терапия, при не эффективности оперативное лечение.

Задача №4.

Больной Д., 42 лет, обратился в приемный покой хирургии с жалобами на интенсивные боли в области промежности, повышение температуры тела, ознобы, слабость. Из анамнеза болеет в течении трех суток. Общее состояние больного средней тяжести. Температура тела 38,7⁰С. При осмотре обнаружено отечность, выбухание, гиперемия кожи в области анального канала. Пальпация этой зоны и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненное. Лейкоциты крови – 12,4х10⁹

Ваш предварительный диагноз?

Лечебная тактика?

Ответы: Острый парапроктит. Экстренная операция – вскрытие и дренирование гнойника.

Задача №5.

Больного В., 40 лет, в течении последних двух лет беспокоят наличие патологического отверстия в области промежности и выделение из него. Со слов больного периодами отверстие закрывается и прекращается выделения из патологического отверстия. Ранее больной к врачам не обращался. Общее состояние больного удовлетворительное. При осмотре на 6-ти часах от ануса имеется отверстие до 0,3 см в диаметре, из которого отмечается гнойное отделяемое. При фистулоскопии отмечается окрашивание марлевого тампона.

Ваш диагноз?

Какой вид свища имеет место в данном случае?

Лечебная тактика?

Ответы: Хронический парапроктит. Полный свищ. Иссечение свищевого хода.

Задача №6.

У больного Е., 39 лет, работающим грузчиком на складе, страдающего геморроем, после погрешности в диете появились резкие, усиливающие при любой нагрузке боли в области заднего прохода, чувство инородного тела. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,7⁰С. При осмотре в области анального отверстия обнаружено очень болезненный при пальпации синюшного цвета узел.

Какое осложнение геморроя имеет место в данном случае?

Ваша лечебная тактика?

Ответы: Тромбоз геморроидального узла. Консервативное лечение, при неэффективности хирургическое лечение – рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс.

Задача №7.

Мужчина, 48 лет, водитель обратился к врачу с жалобами на периодические выделение крови из заднего прохода в момент дефекации чувство жжения; стул склонен к запорам питание нерегулярное, алкоголем не злоупотребляет; болен около 10 лет, к врачам за помощью не обращался.

Ваш предположительный диагноз и его обоснование по имеющимся данным?

Ответ: хроническая задняя анальная трещина

Задача №8.

Юноша, 17 лет, студент-спортсмен. Обратился в поликлинику с жалобами на сильные боли в области ануса; заболел впервые - накануне, вскоре после поднятия тяжести (штанга), появилась болезненная "шишка" в заднем проходе. При осмотре: на 3-х часах у.ц. имеется плотное, болезненное образование 3x2x2 см; багрово -синюшного цвета; при исследовании пальцем прямой кишки другой патологии не выявлено.

Ваша лечебная тактика?

Ответ: консервативное лечение

Задача №9.

Вызов на дом к больному 42 лет, работает трактористом. Жалобы на сильные боли в анальной области, вследствие чего не может ни сидеть, ни ходить; стула не было 2-е суток, не мочился в течение примерно 15-16 часов. Болен 2-е сутки, когда после приема алкоголя самопроизвольно появились "шишки" в области заднего прохода, затем отек вокруг них и сильная боль. В анамнезе отмечает страдание геморроем с выпадением узлов и кровотечением около 10 лет; подобные осложнения имели место и ранее, но с менее выраженными болями; лечился нерегулярно, амбулаторно (свечи, ванночки). При осмотре: выраженный перианальный циркулярный отек тканей, кнутри от которого, закрывая анус, находится груп­па из 5 увеличенных геморроидальных узлов, багрового цвета, плотных, резко болезненных.

Показано ли в плане экстренной хирургической помощи (геморроидэктомия) в данном случае?

Ответ: нет

Задача №10.

Для оказания врачебной помощи Вас пригласили в соседний дом к больному 56 лет. Со слов жены, много лет страдавший геморроем муж 2 часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных покровов; жалуется на общую слабость, головокружение; выявлено продолжающееся кровотечение из заднего прохода непрекращающейся алой струйкой. АД=90 и 40 мм рт ст. пульс на периферических артериях слабого наполнения, 116 ударов в 1 мин. Ваша оценка состояния больного и дальнейшая тактика?

Ответ: хирургическое лечение в условиях стационара