Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного.

Основным и постоянным проявлением острого аппендицита является боль. Заболевание обычно начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. При типичном течении острого аппендицита боль возникает в эпигастральной области или около пупка и по мере развития заболевания, спустя 2-3 часа перемещается и локализуется в правой подвздошной области (симптомы перемещения болей Кохера-Волковича и Кюммеля). Боль может локализоваться в различных отделах живота, что соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка. Например, при тазовом расположении отростка боли локализуются внизу живота, при ретроцекальном и ретроперитониальном расположении – в поясничной области, при высоком расположении – в правом подреберье и т.д.

Характер боли может изменяться в зависимости от формы заболевания. Так, при катаральном аппендиците боль бывает умеренной, при флегмонозном – боль становится более интенсивной, а при эмпиеме червеобразного отростка боли могут достигать большой интенсивности и становятся пульсирующими. В то же время следует помнить, что при тяжелой деструкции (гангрене) отростка, из-за омертвении нервных окончаний, болевой синдром может быть маловыраженным. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного или разлитого перитонита четкой локализации болей не бывает, область распространения болей увеличивается и могут охватить весь живот.

В начале заболевания у больных может наблюдаться тошнота, а иногда и одно- или двухкратная рвота, носящая рефлекторный характер.

С самого начала заболевания у больных часто отсутствует стул, вследствие пареза кишечника, но при тазовом расположении червеобразного отростка, из-за раздражения прямой кишки, возможен жидкий стул.

Температура тела обычно повышается до субфебрильных цифр (37,2-37,8⁰С), иногда сопровождается ознобом.

При объективном осмотре необходимо отметить вполне удовлетворительное общее состояние, но состояние больных может ухудшаться при прогрессировании заболевания и появлении осложнений. Больные с острым аппендицитом в отличие от больных, доставленных с другими острыми хирургическими заболеваниями, не стонут, не мечутся в постели, в поиске более удобного положения, не принимают вынужденное положение, а лежат спокойно на спине или на правом боку.

Общие симптомы в виде слабости, недомогания и потери аппетита выражены незначительно.

При осмотре живота правая половина передней брюшной стенки, в частности правая подвздошная область отстает или вообще не участвует в акте дыхания.

Важным методом обследования больных с острым аппендицитом является пальпация. Необходимо соблюдать правильную методику выполнения пальпации и нужно начинать вдали от зоны болезненности, т.е. при остром аппендиците в левой подвздошной области.

Поверхностная, сравнительная и последовательная пальпация живота позволяет определить важный симптом – защитное напряжение мышц (defans musculare) в правой подвздошной области.

Глубокая пальпация позволяет уточнить локализованность процесса и определить наличие инфильтрата.

Основные симптомы острого аппендицита: Кохера-Волковича, Кюммеля, Ровзинга, Раздольского, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга и Воскресенского.

При низкой локализации червеобразного отростка (тазовое расположение) в диагностике важное значение имеет ректальное или вагинальное исследование, а также измерение температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. При разнице температуры в пределах 1 градуса, можно думать о тазовом расположении отростка (симптом Маделунга).

Из лабораторных исследований для диагностики острого аппендицита обязательным являются общий анализ крови и общий анализ мочи. При остром аппендиците отмечается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в более поздние сроки – ускоренное СОЭ. Лейкоцитоз в зависимости от характера патологического процесса в отростке, может быть умеренным (8-10 тыс.) или выраженным (14-20 тыс.). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево указывает на глубину воспалительного процесса.

Патологические изменения со стороны анализа мочи (белок, пиурия, микрогематурия и т.д.) при остром аппендиците могут появляться при ретроцекальном, ретроперитониальном или тазовом расположении отростка, а также анализ мочи позволяет предвидеть или исключить заболевания мочевыводящих путей.

В диагностике трудных случаев острого аппендицита наряду с клинической картиной заболевания важное значение имеют инструментальные методы диагностики: УЗИ брюшной полости, лапароскопия.

Течение острого аппендицита характеризуется рядом особенностей у детей, лиц пожилого и старческого возраста, а также у беременных.

Принято считать, что при типичном течении в большинстве случаев распознавание ОА не представляет трудности. Однако, наблюдаются случаи, когда острый аппендицит протекает атипично, что во многом зависит от особенностей расположения отростка, от времени, прошедшего от начала заболевания, от наличия осложнений, от возраста, пола, а также от индивидуальных особенностей и др.

До сегодняшнего дня допускается большое количество диагностических ошибок и на догоспитальном, и на госпитальном этапах. Не случайно вышла книга И.Л. Роткова «Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците» (1980, 1988), которую мы рекомендуем молодым врачам. Автор этой книги справедливо подчеркивает: «Острый аппендицит – это коварное с точки зрения диагностики и очень опасное по возможным последствиям заболевание».

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться со следующими заболеваниями: перфоративная язва желудка и ДПК, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, острый правосторонний аднексит, внематочная (трубная) беременность, правосторонняя почечная колика, правосторонняя плевропневмония, абдоминальная форма инфаркта миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов, болезнь Крона, дивертикулит Меккеля, острая кишечная инфекция и др.

Лечение: Поставленный диагноз «Острый аппендицит» является абсолютным показанием к экстренной операции – аппендэктомии. При остром аппендиците операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией, разрез производится в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову в точке Мак-Бурнея. Показаниями к общему обезболиванию являются: дети до 15 лет, психические больные, эмоционально лабильные пациенты, осложнение острого аппендицита перитонитом и заранее предполагаемые трудности во время операции (спаечный процесс в брюшной полости, выраженная подкожно-жировая клетчатка и т.д.).

Послеоперационные осложнения: Инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки. Редко встречаются кишечная непроходимость, кровотечение в брюшной полости, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит.

 

Иллюстративный материал

1. Рис.: Хирургическая анатомия илеоцекального отдела кишечника.

2. Табл.: Эпидемиология острого аппендицита.

3. Схема: Основные этиологические факторы острого аппендицита.

4. Табл.: Классификация острого аппендицита.

5. Рис.: Варианты расположения червеобразного отростка в брюшной полости.

6. Табл.: Основные симптомы острого аппендицита.

7. Табл.: Особенности течения острого аппендицита у детей, у беременных, у лиц пожилого и старческого возраста.

8. Рис.: Разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову.

9. Рис.: Этапы аппендэктомии.

10. Рис.: Диагностическая лапароскопия.

11. Рис.: Принципы лапароскопической аппендэктомии.

 

Литература

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

1. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.
2. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. - 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

7. Интернет-ресурсы.

 

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Определение понятия «Острый аппендицит».

2. Возможные варианты атипичного расположения червеобразного отростка в брюшной полости.

3. Этиологические факторы острого аппендицита.

4. Классификация острого аппендицита.

5. Жалобы больных при остром аппендиците.

6. Специфические симптомы острого аппендицита.

7. Особенности течения острого аппендицита у детей.

8. Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

9. Особенности клинической картины острого аппендицита у беременных.

10. Лабораторные изменения при остром аппендиците.

11. Диагностическая лапароскопия.

12. Что такое «Аппендикулярный инфильтрат»?

13. Лечебная тактика при остром аппендиците.

14. Тактика врача при аппендикулярном инфильтрате.

15. Осложнения острого аппендицита.