Элементы наружной грыжи живота

Грыжевые ворота – это физиологические (естественные) щели, каналы или искусственные слабые места в стенках брюшной полости.

Грыжевой мешок – образуется из выпятившейся, через грыжевые ворота, части париетального листка брюшины. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

Грыжевые оболочки – это прилегающие непосредственно к грыжевому мешку рыхлая соединительная ткань или предбрюшинная клетчатка, а иногда фасциально-апоневротические образования и сосуды.

Грыжевое содержимое – это внутренние органы или их часть, которые выходят через грыжевые ворота и располагаются в грыжевом мешке. При выхождении органа не со всех сторон покрытого брюшиной (мочевой пузырь, восходящая часть ободочной кишки и др.) грыжа называется скользящей грыжей.

Этиопатогенез наружной грыжи живота

Предрасполагающие факторы: возраст,пол, наследственность, конституция тела, частые роды у женщин, травмы передней брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов брюшной стенки.

Производящими называют факторы, которые вызывают повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднённое мочеиспускание, частые запоры, длительный кашель. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины.

Общая симптоматология наружных грыж живота

Жалобы -на припухлость в «грыжевых точках», которая может вызывать чувство дискомфорта и даже причинять боль. Боль обычно тупая, распирающая, усиливающаяся при длительной ходьбе и физической нагрузке. Припухлость появляется при кашле, натуживании, при вертикальном положении тела и исчезает или значительно уменьшается в размерах при отсутствии указанных факторов. Нередко больные вовсе ни на что не жалуются и грыжа у них обнаруживается случайно (во время медицинских осмотров).

Анамнез заболевания -необходимо установить время появления припухлости, ее причины (физическая нагрузка, длительный кашель, тяжелые роды и др.) и динамику увеличения размеров припухлости.

Анамнез жизни -помимо общепринятых сведений следует обратить внимание на характер выполняемой работы, перенесенные заболевания, сопровождавшиеся кашлем, длительным запором и др., которые могли быть причиной повышения внутрибрюшного давления, на потерю веса, на наследственные факторы (конституциональная предрасположенность). У женщин необходимо узнать число беременностей, характер родов (тяжелые роды).

 

Порядок обследования больных с наружными грыжами живота

Объективный статус -обращается внимание на тип телосложения, развитие мышц и подкожно-жировой клетчатки больного.

Хирургический (локальный) статус.

1. Осматривается область локализации грыжевого выпячивания и определяется его форма и размеры. Появление (или увеличение размеров) припухлости при кашле, натуживании и при вертикальном положении и исчезновение ее после окончания действия указанных факторов.

2. Пальпацией определяется консистенция припухлости (мягкая, эластичная), ее поверхность (гладкая, дольчатая), вправимость (вправимая, невправимая). При попытке вправить грыжевое содержимое следует обратить внимание на наличие урчания (кишечник). После вправления грыжевого содержимого определяются размеры грыжевых ворот и феномен (симптом) грыжевого толчка - для этого в состоянии вправленной грыжи, не убирая палец, введенный в грыжевые ворота, необходимо попросить больного покашлять и при этом палец исследующего четко ощущает толчкообразные движения.

3. При перкуссии грыжевого выпячивания можно определить является ли грыжевым содержимым кишечник (тимпанит), что можно подтвердить аускультацией (перистальтический шум).

Отдельные виды грыж живота

Послеоперационными грыжами называют такие виды грыж, которые появляются на месте произведенных ранее по разному поводу лапаротомий. В основе их возникновения лежат причины, обусловливающие слабость в области перенесенного чревосечения. В силу этого наступает ослабление сопротивляемости тканей этой зоны повышению внутрибрюшного давления.

Причины развития послеоперационных грыж:

1. Недостаточное сближение рассеченных листков брюшины при ушивании лапаротомной раны.

2. Недостаточная адаптация краев пересеченных тканей (мышц, апоневроза), интерпозиция тканей при сшивании однородных тканей, чрезмерное натяжение при сшивании тканей.

3. Надрывы и прорезывание швов при ушивании апоневроза, дряблость апоневроза.

4. Пересечение и повреждение нервов, иннервирующих ткани той зоны, где был выполнен лапаротомный разрез.

5. Завершение перенесенных ранее чревосечений оставлением в брюшной полости дренажных трубок и тампонов.

6. Снижение репаративных процессов тканей.

7. Послеоперационные осложнения (нагноение операционной раны, длительный парез кишечника, частые изнуряющие рвоты, икота, бронхиты, пневмонии, сопровождающиеся сильным кашлем и др.).

8. Несоблюдение больным предписанного врачом режима послеоперационного периода.

Стадии приобретенной косой паховой грыжи (Крымов А.П., 1929):

1. Начальная стадия, когда грыжа начинает выходить через внутреннее отверстие пахового канала. При объективном исследовании может быть, небольшое расширение наружного пахового кольца.

2. Канальная стадия, при которой грыжа проходит весь, паховый канал, но не выходит за его пределы. В паховой области при натуживании видно продолговатое выпячивание, а при исследовании наружного кольца пахового канала имеется выраженное расширение последнего и хорошо определяется феномен кашлевого толчка.

3. Полная или канатиковая стадия характеризуется тем, что грыжа выходит за пределы пахового канала. В этой стадии грыжа хорошо видна, имеет округло-вытянутую форму и косое направление.

4. Пахово-мошоночная стадия. На этом этапе развития грыжевое содержимое опускается в мошонку и, растягивая ее, увеличивает размеры.

 

Осложнения грыж живота

Ущемление грыжи

Под ущемлением подразумевается внезапное сжатие (сдавление) грыжевого содержимого грыжевыми воротами.

Различают несколько видов ущемления:

а) эластическое ущемление - характеризуется одномоментным выхождением большого объема грыжевого содержимого через небольшие по размерам грыжевые ворота;

б) каловое ущемление - является следствием постепенного сдавления отводящей петли кишки приводящей петлей, которая переполняется кишечным содержимым;

в) ретроградное ущемление - характеризуется тем, что в грыжевой мешок выпадают две и более кишечные петли и при возникновении условий для ущемления между этими петлями сдавливается брыжейка. При этом находящиеся в грыжевом мешке петли могут не пострадать, а расстройства питания произойдут в кишечной петле, свободно лежащей в брюшной полости;

г) пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) - ущемлению подвергается не вся петля кишки, а лишь небольшой ее участок свободного от брыжейки края.

Классическими признаками ущемленной грыжи являются триада симптомов:

а) внезапно возникающая интенсивная боль на месте грыжевого выпячивания или, реже, по всему животу;

б) увеличение объема грыжевого выпячивания и его напряжение;

в) исчезновение, имевшейся до ущемления, возможности самостоятельного вправления грыжи.

Общие принципы хирургического лечения наружных грыж живота

Почти при всех видах наружных грыж живота принцип операции единообразен и основные этапы его заключаются в следующем:

- полное выделение грыжевого мешка (до шейки) из грыжевых оболочек;

- вскрытие грыжевого мешка и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;

- прошивание грыжевого мешка у шейки и отсечение его;

- проведение пластики (укрепления) дефекта стенки живота с использованием местных тканей или других материалов (ауто-, гомо-, гетеро-, аллопластика).