Тема № 12: Перитонит. Рубежный контроль.

2. Цель: Формирование у студентов когнитивных, операциональных, коммуникативных, правовых компетенций, самосовершенствования и саморазвития в области врачебной деонтологии. Формирование знаний и умений по диагностике и лечению перитонита.

Задачи обучения

3.1. Формировать знания:

- по этиологии, патогенезу и классификации перитонита;

- по клинике течения перитонита;

- по дифференциальной диагностике и лабораторно-инструментальным исследованиям;

- о показаниях и противопоказаниях к оперативным методам лечения;

- по послеоперационным осложнениям.

- Формирование умений обобщать, анализировать, использовать знания по диагностике и лечению заболеваний пищевода, осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наружных грыж живота, заболваний прямой кишки, ОКН.

3.2. Формировать коммуникативные компетенции:

- по эффективному взаимоотношению с пациентами;

- по общению с родственниками и близкими людьми больного;

- по эффективному сотрудничеству с однокурсниками, врачами и медицинским персоналом отделения.

3.3. Формировать правовые компетенции:

- по нормативно-правовой базе стационарной и амбулаторной хирургической службе Республики Казахстан;

- по профессиональным аспектам деятельности врача с объяснением его прав, обязанностей и ответственности на основании Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения (19.01.2011 г.);

- по юридическим и медицинским аспектам установления диагноза, определения тактики лечения и оформления медицинской документации.

4. Основные вопросы темы:

- определения понятия, этиопатогенез и классификация перитонита;

- типичная клиническая картина перитонита;

- методика сбора жалоб и анамнеза с выявлением патогомоничных симптомов перитонита;

- методика объективного обследования с определением специфических симптомов перитонита;

- дифференциальная диагностика осложнений перитонита с другими острыми хирургическими заболеваниями и интерпретация лабораторных показателей;

- показания и противопоказания к операции при осложнениях перитонита, выбор метода обезболивания и операционного доступа;

- диагностика и лечение заболеваний пищевода, осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наружных грыж живота, заболваний прямой кишки, ОКН.

5. Методы обучения и преподавания:

1. Устный опрос

2. Участие в обходе

3. Работа в малых группах, ролевые игры, кейс-стадии

4. Работа с дидактическими материалами, решение тестовых и ситуационных задач

Литература

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.

3. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. - 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

7. Интернет-ресурсы.

7. Контроль: устный опрос, тестовые задания, ситуационные задачи.

Тестовые задания:

1. Ведущий симптом перитонита это:

1. Рвота.

2. Боли в животе.

3. Стул с кровью.

4. Задержка стула и газов.

5. Напряжение мышц брюшной стенки.

2. Распространенный гнойный перитонит является след­ствием всех вышеперечисленных заболеваний, кроме:

1. Перфорации дивертикула Меккеля.

2. Болезни Крона.

3. Стеноза Большого дуоденального сос­ка.

4. Рихтеровского ущемления грыжи.

5. Острой непроходимости кишечника.

3. Укажите из нижеперечисленных правильные критерии, обосновывающие выбор срединного лапаротомного до­ступа при разлитом гнойном перитоните:

1. Полноценная ревизия брюшной полости.

2. Оптимальная санация брюшной полости.

3. Минимальная травма брюшной стенки.

4. Минимальная кровопотеря.

5. Минимальный уровень инфицирования раны

4. Укажите обязательные мероприятия, проводимые во время операции по поводу распространенного фибринозно- гнойного перитонита:

1. Устранение или отграничение источни­ка перитонита.

2. Санация брюшной полости.

3. Декомпрессия кишечника.

4. Дренирование брюшной полости.

5. Все ответы верные.

5. Для поздней стадии перитонита характерно все, кроме:

1. Вздутия живота.

2. Гиповолемии.

3. Исчезновения кишечных шумов.

4. Гипопротеинемии.

5. Усиленной перистальтики.

6. Какие симптомы относятся к начальной фазе перитонита:

1. Болезненность тазовой брюшины при рек­тальном исследовании.

2. Тенденция к тахикардии.

3. Вьфаженные водно-электролитные нарушения.

4. Напряжение мышц передней брюшной стенки.

5. Тенденция к нарастанию лейкоцитоза.

7. Укажите используемые пути введения антибактериальных препаратов в лечении распространенного гнойного перитонита:

1. Внутривенный.

2. Эндолимфатический.

3. Внутриартериальный.

4. В брюшную полость.

5. В желудочно-кишечный тракт

8. При каком виде перитонита наблюдаются фибриноз­ные наложения на париетальной и висцеральной брюшине?

1. При серозном.

2. При гнойном.

3. При каловом.

4. При гнилостном.

5. При фибринозном.

9. Агентами, вызывающими перитонит, могут быть

1. моча при разрыве мочевого пузыря

2. содержимое желудка при перфорации язвы

3. кровь при травме живота

4. желчь при перфорации желчного пузыря

5. воздух в брюшной полости после лапароскопического исследования

10. Перитонит развивается при следующих формах острого аппендицита

1. Аппендикулярные колики

2. Катаральном

3. Флегмонозном

4. Гангренозном

5. Перфоративном

11. При разлитом гнойном перитоните страдает

1. Иммунитет

2. Гемодинамика

3. Водно-электролитный обмен

4. Нейрогуморальноя регуляция и адаптация

5. Трансмембранный транспорт кислорода и га­зообмен

12. По характеру вьшота перитониты подразделяются на

1. Серозный

2. Фибринозный

3. Гнойный

4. Неморрагический

13. К местному отграниченному перитониту относят

1. Поддиафрагмальный абсцесс

2. Подпеченочный абсцесс

3. Межкишечный абсцесс

4. Первичный идиопатический перитонит

5. Абсцесс пузырно-прямокишечного пространства

14. При гнойном перитоните расстройства гемодинамики обусловлены

1. Снижением объема циркулирующей крови

2. Снижением тонуса сосудистой стенки

3. Изменением реологических свойств крови

4. Нарушением сердечно-сосудистой деятель­ности

5. Нарушением органного кровотока

15. Комплексное лечение гнойного перитонита включает

1. Хирургическое вмешательство

2. Дезинтоксикацию

3. Коррекцию метаболических нарушений

4. Адекватную терапию антибиотиками

5. Борьбу с парезом кишечнока

Ситуационные задачи:

Задача №1.

Больной Л., 23 лет, 3 часа назад получил удар в живот ногой. Жалуется на бо­ли в животе, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние больного средней тя­жести. Кожные покровы бледные. АД - 120/60 мм.рт.ст., пульс 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сим­птом Щеткина - Блюмберга резко положительный во всех отделах. Перкуторно определяется тимпанит, печеночная тупость отсутствует. При аускультации ки­шечные шумы единичные, слабые.

Ваш диагноз?

Тактика ведения больного?

Задача №2.

Больная Т., 29 лет жалуется на боли по всему животу. Боли появились около 22 часов тому назад с последующей локализацией их в правой подвздошной области, затем распространились по всему животу. Состояние больной средней тяжести. Пульс в среднем 120 ударов в минуту. Язык сухой, обложен серым на­летом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации напряжен во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Печеночная ту­пость сохранена, аускультативно кишечные шумы не выслушиваются.

Ваш диагноз?

Ваши действия?

Задача №3.

Больную Ш., 65 лет в течение 3 суток беспокоят боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, тошнота,' эпизодически рвота. Боли усилились после приема пищи. Температура 38°С по вечерам, сильная слабость. Дома при­нимала спазмолитики. 5 часов тому назад состояние больной резко ухудшилось, появились боли по всему животу, чувство страха, одышка, рвота.

Объективно: кожные покровы бледные, покрыты липким потом, тем­пература 39,5°С, Пульс 120 ударов в минуту. Язык сухой. Живот умеренно вздут. Пальпаторно - резкая болезненность и напряжение мышц, больше в правой половине живота, положительный симптом Щеткина - Блюмберга в этой же зоне.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

Задача №4.

Больной В., 36 лет. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Около 2 недель усилились изжога, боли в эпигастрии на голодный желудок. Около 2 часов назад появились резкие кинжальные боли в эпигастрии, однократно наблюдалась рвота съеденной пищей. Жалуется на боли по всему животу режущего характера, затруднен вдох из-за болей в животе, слабость.

Объективно: кожные покровы бледные. Выражение лица страдальческое, лежит в вынужденной позе на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 86 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Язык сухой, чистый. Живот втянут, не участвует в акте дыхания, при пальпации резко напряжен и болезненен во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Печеночная тупость отсутствует.

Диагноз и лечебная тактика?

Задача №5.

У молодой женщины Д., внезапно возникли боли в нижнем отделе живота слева. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Последние 2 года лечилась в женской консультации.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 38"С, пульс 102 удара в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно - в нижнем отделе живота напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность, положительный симптом Щеткина - Блюмберга по всей нижней половине живота. Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные. Отмечается болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. При вагинальном исследовании усиление болей внизу живота при смещении шейки матки.

Ваш диагноз и действия?

Задача №6.

Больной 29лет, доставлен в клинику на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Вял, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить подробностей о начале и течении заболевания. Черты лица заострены. Температура 39,2. Пульс 132, слабого наполнения. АД 80/40. Дыхание поверхностное, 36 в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезненый во всех отделах. С-м Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Печеночная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Сфинктер прямой кишки зияет, выделяется жидкий зловонный кал. Кровь: лейкоцитов 2,1*10⁹/л с нейтрофильным сдвигом.

Поставьте диагноз? Определите степень тяжести б-го? Какие для этого необходимы исследования? Как лечить?