Специфические симптомы перфоративной язвы

Симптом Дьелафуа – кинжальная боль в эпигастрии

Френикус-симптом – иррадиация боли в правое надплечье и правую лопатку

Симптом Кервена – болезненность и притупление в правом боковом канале и в правой подвздошной ямке

Симптом Спижарного – исчезновение печеночной тупости при перкуссии

Инструментальная диагностика

Обязательный объем обследования: Обзорная рентгенография брюшной полости, ЭФГДС, ЭКГ.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в положении стоя с захватом диафрагмы - информативна в 80% случаев. При этом под куполом диафрагмы обнаруживается серповидная полоска газа – пневмоперитонеум.

2. ЭФГДС – выявляют наличие язвы, хотя перфоративное отверстие может не визуализироваться.

3. ЭКГ проводится для дифференциальной диагностики с абдоминальной формой инфаркта миокарда.

4. Пневмогастрография – информативна в 95% случаев - по показаниям (используется в диагностически сложных случаях, после отрицательного результата обзорной рентгенографии брюшной полости) – после инсуффляции воздуха в желудок выполняется повторная обзорная рентгенография брюшной полости (под куполом диафрагмы появляется свободный газ).

5. Лапароскопия также применяется в диагностически сложных случаях.

 

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют около половины всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта (49%), имеют тенденцию к росту – в 1,4-1,6 раз. У мужчин язвенные гастродуоденальные кровотечения происходят чаще, чем у женщин (примерно в 3 раза). Летальность, по данным российских хирургов, достигает 10-14%, в группе больных с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями достигает 50%. Наиболее массивные, угрожающие жизни кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы ДПК.

 

Классификация

По локализации:

· Язва желудка

· Язва ДПК

· Рецидивная язва после оперативных вмешательств на желудке

 

Степень тяжести кровопотери (А.И.Горбашко, 1982)

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
легкая	средняя	тяжелая
Число эритроцитов	>3,5х10/л	3,5х10/л - 2,5х10/л	<2,5х10/л
Уровень гемоглобина, г/л	>100	83-100	<83
Частота пульса в 1 мин	До 80	80-100	Выше 100
Систолическое АД (ммрт.ст.)	>110	110-90	<90
Гематокритное число, в %	>30	25-30	<30
Дефицит глобулярного объема, в % от должного	До 20	От 20 до 30	30 и более

 

Эндоскопические признаки активности кровотечения

(по критериям J.A.H. FORREST, 1974)

Активность кровотечения	Критерий J.A.H. FORREST	Эндоскопические признаки
Активное кровотечение	I A	Струйное (пульсирующее) артериальное кровотечение
I B	Подтекание крови из язвы
Продолжающееся кровотечение	II A	Некровоточащий видимый крупный сосуд на дне язвы
II B	Фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток
III C	Мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен
Отсутствие признаков кровотечения	III	Отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере

 

Клиника. Жалобы:резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, холодный пот, одышка, ощущение нехватки воздуха; рвота кровью (свежей, измененной – гематемезис, «кофейная гуща»); многократный жидкий дегтеобразный стул (мелена) или выделение малоизмененной крови (гематохезия).

Основная триада симптомов желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК):

· Признаки острой анемии ( резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, холодный пот, одышка, ощущение нехватки воздуха)

· Рвота кровью (свежей, измененной – гематемезис, «кофейная гуща»)

· Дегтеобразный стул (мелена) или выделение малоизмененной крови (гематохезия)

Инструментальная диагностика

При обследовании больной с подозрением на ЖКК должен сопровождаться медсестрой строго в горизонтальном положении (на каталке)!

Обязательный объем обследования: неотложная ЭФГДС.

· Неотложная ЭФГДС позволяет определить источник кровотечения, его активность; Эфгдс не показано больным, находящимся в агональном состоянии и нуждающимся в реанимационных мероприятиях.

· При наличии технических возможностей – селективная и суперселективная мезентерикография.

Лабораторная диагностика

1.Ценным диагностическим методом является экстренныйобщий анализ крови: наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Однако необходимо помнить, что в первые часы кровотечения эти показатели могут меняться несущественно, истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьется гемодилюция, вследствие восстановления внутрисосудистого объема за счет внесосудистой жидкости.

2. Коагулограмма (развивается ДВС-синдром)

3. БХАК (гипопротеиемия).

Иллюстративный материал: электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре)

Литература:

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

1. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.
2. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. - 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

7. Интернет-ресурсы.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Осложнения язвенной болезни

2. Перфоративная язва, классификация

3. Основные жалобы больных при перфоративной язве

4. Специфические симптомы перфоративной язвы.

5. Рентгенологические признаки перфоративной язвы

6. Лечение перфоративной язвы

7. Язвенные гастродуоденальные кровотечения, классификация Горбашко, критерии Forrest

8. Клиника, диагностика, лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений

 

 

Тема № 8: Острый панкреатит.

Цель: Усвоение студентами информации:

· Определения понятия «Острый панкреатит»

· Современная классификация острого панкреатита

· Этиология, патогенез острого панкреатита

· Особенности клинического течения острого панкреатита

· Диагностика острого панкреатита

· Лечение острого панкреатита

План лекции:

1. Острый панкреатит – определение понятия, распространенность заболевания.

2. Этиопатогенез острого панкреатита.

3. Классификация острого панкреатита.

Тезис лекции:

Острый панкреатит – Острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования. В структуре острых хирургических заболеваний панкреатит занимает третье место после аппендицита и холецистита. Заболеваемость по сборной мировой статистике варьирует от 40 до 80 человек на 100000 населения, некротические формы поражения поджелудочной железы составляют 25-30%, летальность при деструктивных формах достигает 50-75%.

Этиология

1. Заболевания внепеченочных желчных путей – до 45%.

2. Хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс, прием суррогатов алкоголя – до 35%.

3. Другие причины: травма, хирургическое вмешательство, ЭРХПГ или папиллотомия, прием лекарственных препаратов (фуросемид, салицилаты, некоторые антибиотики) – до 20%.

Патогенез. Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы. Пусковым механизмом в развитии панкреатита является нарушение оттока панкреатического секрета (холедохолитиаз, стриктура, спазм, воспаление БДС, дискинезия желчных путей, дуоденостаз, стимуляция алкоголем панкреатической секреции с увеличением ее вязкости). Нарушение оттока панкреатического секрета приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии с повреждением ацинарной клетки и выходом протеаз в интерстиций поджелудочной железы. Активация трипсиногена и переход его в трипсин – мощный активатор всех остальных проэнзимов с формированием каскада тяжелых патобиохимических реакций.

Классификация

(Атланта, 1992)

1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз.

3. Инфицированный панкреонекроз.

4. Панкреатогенный абсцесс.

5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

 

(IX Всероссийский съезд хирургов, 2000)

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз:

– по распространенности поражения: ограниченный и распространенный;

– по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

– по локализации: поражение головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы;

III. Инфицированный панкреонекроз.

Осложнения острого панкреатита:

I. Парапанкреатический инфильтрат.

II. Панкреатогенный абсцесс.

III. Перитонит ферментативный (абактериальный), бактериальный.

IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой.

V. Аррозивное кровотечение.

VI. Механическая желтуха.

VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

VIII. Внутренние и наружные свищи ЖКТ.

Клиника

Триада Мондора – боль, рвота, метеоризм.

Жалобы больного: внезапная интенсивная боль в эпигастрии, левом или правом подреберьях, в поясничной области - боль нередко носит опоясывающий характер (по интенсивности превосходит болевые приступы при всех катастрофах в брюшной полости, сопоставима с болью при инфаркте миокарда или кишечника – в случае тяжелейшего болевого приступа и шока смерть может наступить через 30-40 минут после начала заболевания); многократная, мучительная, не приносящая облегчения рвота, вздутие живота, одышка, сердцебиение, сухость во рту, жажда.

Осмотр: пациент беспокоен, может быть возбужден, неадекватен (интоксикационный делирий). Может быть яркая гиперемия кожных покровов, особенно лица – «калликреиновое» лицо. Тахикардия, АД может быть снижено, ЦВД снижено до 0 или отрицательное, олигурия менее 50 мл/ч в течение суток, тахипное.

Локальный статус: Живот равномерно вздут, иногда больше в верхних отделах, при пальпации резко болезнен в проекции поджелудочной железы, может быть болезнен по ходу ободочной кишки. Живот мягкий, пальпаторно может определяться болезненный инфильтрат в проекции поджелудочной железы. Напряжение живота появляется при наличии выпота в брюшной полости – при развитии ферментативного перитонита. Может быть ригидность мышц передней брюшной стенки, перкуторно – тимпанит, притупление в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости; аускультативно – отсутствие кишечных шумов.

Специфические симптомы острого панкреатита:

1. Симптом Мондора - цианоз лица в виде фиолетовых пятен;

2. Симптом Грюнвальда - цианоз параумбиликальной области;

3. Симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу;

4. Симптом Керте – поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы;

5. Симптом Воскресенского – невозможность определения пульсации брюшной аорты.