Тема № 4: жкб. Острый холецистит.

Цель: Студенты должны изучить клинику, симптоматику, течение и лечения ЖКБ и острого холецистита, знать роль и значение специальных методов исследования, уметь самостоятельно поставить клинический диагноз ЖКБ и острого холецистита, провести дифференциальный диагноз заболевания, обосновать показания и противопоказания к операции, знать основные методы предоперационной подготовки больного и правильного ведения послеоперационного периода и ухода.

План лекции:

1. Определение понятия «Желчнокаменная болезнь».

2. Этиологические факторы ЖКБ.

3. Классификация ЖКБ.

4. Клиника неосложненной формы ЖКБ.

5. Диагностика ЖКБ.

6. Осложнения ЖКБ.

7. Формы, клинические проявления и диагностика острого холецистита.

8. Лечебная тактика при ЖКБ и остром холецистите.

Тезис лекции:

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печени, желчном пузыре или желчных протоках.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие к образованию желчных камней факторы: избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи; различные обменные заболевания (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз, подагра); наследственная предрасположенность; застой желчи вследствие редкого приёма пищи, малоподвижного образа жизни, беременности, запоров и других причин; инфекция желчных путей, поражение печени, в первую очередь в результате перенесенной болезни Боткина, усиленный гемолиз. Ведущую роль в механизме развития ЖКБ играет изменение соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи. Большую роль в камнеобразовании играют процессы, происходящие в самом желчном пузыре. У подавляющего большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию эпителия. Длительный застой желчи так же играет определённую роль в литогенезе, облегчая выпадение составных частей будущего камня, их длительное пребывание в просвете желчного пузыря.

Клиническая картина неосложнённой формы ЖКБ. ЖКБ может протекать бессимптомно и камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого заболевания, во время операций на органах брюшной полости или во время аутопсии. Клиническая картина ЖКБ проявляется главным образом лишь при возникновении какого-либо осложнения заболевания и зависит от многих факторов, т.к. не имеет чётких патогномоничных признаков.

Наиболее часто ЖКБ проявляется приступами так называемой желчной (печёночной, пузырной) колики. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают приступы желчной колики, которые провоцируются погрешностями в диете (приём жирной, жареной, острой пищи), физическим или нервным перенапряжением и другими факторами. Причиной боли является перемещение конкрементов в пузыре, спазм гладкой мускулатуры, повышение давления в пузырной и протоковой системе. В возникновении боли также имеют значение размеры камней и их локализация в желчном пузыре. Как известно, выраженными болевыми зонами являются шейка желчного пузыря, устье пузырного протока и общий желчный проток. Частота приступов вариабельна: от ежедневного до 1-2 приступов в год. Острая боль в правом подреберье или эпигастральной области, часто с типичной иррадиацией (правая верхняя половина тела, поясничная область, область сердца – билиокардиальный синдром Боткина и др.), продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже - по нескольку дней, уступает лишь приёму (нередко инъекциям) аналгетиков и спазмолитиков. Часто приступ желчной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. Во время приступа при осмотре обращает на себя внимание некоторое отставание правой половины живота в акте дыхания, при пальпации - умеренная болезненность в правом подреберье, особенно в проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц, как правило, отсутствует. Определяются положительные симптомы: Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мэрфи.

При образовании так называемого вентильного камня, когда конкремент неплотно закрывает вход в проток, создаются условия для поступления желчи в желчный пузырь и затруднения её оттока. При этом желчный пузырь переполняется, растягивается и может быть прощупан в виде эластического опухолевидного образования, легко смещаемого и малоболезненного. При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем остатки желчи постепенно всасываются, а полость его выполняется слизеподобной жидкостью с желтоватым оттенком. При этом возникает водянка желчного пузыря. В других случаях может наступить постепенное сморщивание желчного пузыря вплоть до полного исчезновения его полости.

Инструментальные методы диагностики ЖКБ. Пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография, инфузионно-капельная холецистохолангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная холангиография, компьютерная томография, лапароскопия.

Консервативные методы лечения ЖКБ.

1. Холелитолитическая терапия – метод лечения ЖКБ c помощью средств, способных растворять желчные камни. Наиболее эффективными для растворения камней оказались препараты естественных желчных кислот – хенодезоксихолевой (одно из фирменных названий «Хеносан») и урсодезоксихолевой («Урсосан»), а также моноактанион.

2. Лечение физическим воздействием (ударноволновая холелитотрипсия) – основано на дроблении конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ультразвука, лучей лазера и фокусированных ударных волн.

В настоящее время возможности консервативного лечения ЖКБ расширяются и продолжается поиск эффективных способов удаления камней из желчного пузыря. Однако консервативное лечение может быть альтернативой хирургическому методу, так как оно не предусматривает ликвидацию основного резервуара, где образуются камни – желчного пузыря, что не гарантирует от рецидива заболевания. В настоящее время радикальным методом лечения ЖКБ является операция – холецистэктомия.

Осложнения ЖКБ. Острый холецистит. В 90-95% случаев острый холецистит развивается при обтурации камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная наличием бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре.

Формы:

1. Катаральный (обтурационный) холецистит – возникает при вклинивании конкремента в шейку желчного пузыря, при этом воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с послледующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство. Инфицирование желчи в полости пузыря приводит к развитию эмпиемы желчного пузыря

3. Гангренозный холецистит – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря.

4. Перфоративный холецистит – возникает при некрозе стенки желчного пузыря.

Клинические проявления.

1. Возраст больных от 30 до 80 лет. Женщины болеют чаще. У большинства в анамнезе хронический холецистит.

2. Приступ острого холецистита начинается с коликообразной боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота с типичной иррадиацией в правую верхнюю половину тела, спину, под лопатку (желчная колика). Определяются симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского. Симптомы раздражения брюшины чаще положительны при флегмонозном или гангренозном остром холецистите. Желтуха развивается у 20% больных.

3. Возможны лихорадка, тошнота, многократная рвота не приносящая облегчения, парез кишечника.

4. В общеклинических анализах крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ, повышение в крови сахара, амилазы, щелочной фосфотазы, билирубина свидетельствует о тяжести интоксикации.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: перфорация или пенетрация гастродуоденальной язвы, инфаркт миокарда, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, правосторонняя нижнедолевая пневмония, острый аппендицит, гепатит.

Лечение:

1. Хирургическое (холецистэктомия):

а) Экстренная операция производится больным с острым холециститом, осложнённым перитонитом.

б) Срочная операция (1-2 суток наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне проводимой терапии симптоматики.

в) Плановая операция выполняется в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.

2. Консервативное лечение: а) постоянное врачебное наблюдение в условиях хирургического стационара; б) постельный режим; в) диета (водно-чайная пауза, в последующем стол № 5а); г) устранение болевого синдрома инъекциями спазмолитических и анальгезирующих препаратов (но-шпа, платифиллин, папаверин, анальгин и др.), новокаиновая блокада круглой связки печени или паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому; д) инфузионная, дезинтоксикационная терапии для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь; е) антибактериальная и противовоспалительная терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Иллюстративный материал

1. Рис.: Хирургическая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2. Табл.: Эпидемиология ЖКБ и острого холецистита.

3. Табл.: Этиологические факторы ЖКБ и острого холецистита.

4. Табл.: Классификация ЖКБ и острого холецистита.

5. Табл.: Основные симптомы острого холецистита.

6. Рис.: Разрез передней брюшной стенки по Федорову и Кохеру при операциях на желчном пузыре и желчевыводящих путях.

7. Рис.: Основные этапы холецистэктомии.

8. Рис.: Принципы лапароскопической холецистэктомии (показания и противопоказания).

9. Рис.: Виды дренирования холедоха.

 

Литература

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

1. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.
2. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. - 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

7. Интернет-ресурсы.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Определение понятия «Желчнокаменная болезнь» и «Острый холецистит».

2. Этиологические факторы ЖКБ и острого холецистита.

3. Классификация ЖКБ и острого холецистита.

4. Основные жалобы больных при ЖКБ и остром холецистите.

5. Специфические симптомы ЖКБ и острого холецистита.

6. Лабораторные изменения при ЖКБ и остром холецистите.

7. Лечебная тактика при ЖКБ и остром холецистите.

8. Осложнения ЖКБ и острого холецистита.

Тема № 5: Грыжи живота.

Цель: Формирование у студентов знаний по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и принципам лечения наружных грыж живота.

План лекции:

1. Определение понятия «Наружная грыжа живота».

2. Этиология и патогенез грыж живота.

3. Классификация грыж живота.

4. Элементы наружной грыжи живота.

5. Клиника неосложненной грыжи живота.

6. Отдельные виды наружных грыж живота.

7. Осложнения грыж живота.

8. Принципы лечения грыж живота.

Тезис лекции:

Наружной грыжей называется выпячивание под кожей, обусловленное выхождением из брюшной полости внутренностей через естественные или искусственные дефекты в фасциальных и мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной.

 

Классификация грыж

I. по анатомической локализации:

1) наружные (паховая, бедренная, пупочная и др.);

2) внутренние (диафрагмальная, Винслоувого отверстия и др.)

II. по происхождению:

1) врождённые;

2) приобретенные

III. по клиническому течению:

1) неосложнённые;

2) осложнённые (ущемление, воспаление, невправимость, копростаз)