II. Своевременное оперативное лечение.

1. Выбор операционного доступа.

2. Определение характера выпота и эвакуация его с помощью электроотсоса или тампонов.

3. Устранение или надежная изоляция источника перитонита. Цель операции - устранение источника перитонита или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных условиях.

4. Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова. Десерозированные поверхности - источник образования спаек.

5. Интраоперацинная санация брюшной полости.

6. Декомпрессия кишечника. Назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру, дренирование толстой кишки через заднепроходное отверстие или наложение стомы.

7. Завершение операции.

Дренирование брюшной полости. При диффузном местном перитоните дренируют трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем.

При разлитом гнойном перитоните налаживается перитонеальный лаваж, т. е. длительное промывание брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков, через трубки установленные в области правого и левого поддиафрагмальных пространств. Для оттока диализата в обеих подвздошных областях вводятся трубки с боковыми отверстиями. Лапаротомная рана зашивается наглухо.

При запущенных формах перитонита возможно использование открытого метода лечения(лапаростомия) - оставление на завершающем этапе операции брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лапаросанации.

III. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде

1. Рациональная антибактериальная терапия (местно через дренажные трубки и парентерально с учётом характера микрофлоры, ее чувствительность к антибиотикам),

2. Коррекция нарушений гемодинамики, дыхания, энергообеспечения, гиповолемии, микроциркуляции, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (инфузионно-трансфузионная терапия - переливаются различные солевые растворы с учетом функции почек, кровь, альбумины, белковые гидролизаты, хлорид калия, гидрокарбонат натрия (при ацидозе), хлорид аммония (при алкалозе) и т.д.

3. Борьба с интоксикацией и парезом кишечника (растворы прозерина (0,1% - 1,0), хлористого натрия (10% - 40-50 мл), двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому и сакроспинальная блокада, назогастральный зонд, гипертоническая или сифонная клизма, для стимуляции кишечника низкочастотный диадинамический ток Бернара).

Иллюстративный материал

10. Рис.: Этажи и анатомические области брюшной полости.

11. Табл.: Этиология и патогенез перитонита.

12. Табл.: Классификация перитонита.

13. Табл.: Клиника острого гнойного разлитого перитонита.

14. Схема: Лечение острого гнойного перитонита.

15. Рис.: Диагностическая лапароскопия.

16. Рис.: Вид брюшной полости при разлитом гнойном перитоните.

17. Рис.: Виды дренирования брюшной полости.

 

Литература

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

1. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.
2. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. - 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

7. Интернет-ресурсы.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Определение понятия «Перитонит».

2. Этиология и патогенез перитонита.

3. Классификация перитонита.

4. Характеристика реактивной стадии разлитого гнойного перитонита.

5. Характеристика токсической стадии разлитого гнойного перитонита.

6. Характеристика терминальной стадии разлитого гнойного перитонита.

7. Диагностика перитонита.

8. Лечебная тактика при разлитом гнойном перитоните.

 

Тема № 7: Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Цель: Усвоение студентами информации:

· Осложнения язвенной болезни

· Перфоративная язва, классификация

· Клиника, диагностика, лечение перфоративной язвы

· Язвенные гастродуоденальные кровотечения, классификация Горбашко, критерии Forrest

· Клиника, диагностика, лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений

План лекции:

1. Понятие о гастродуоденальной язве и её осложнениях.

2. Перфорация гастродуоденальной язвы (клиника, диагностика и лечение).

3. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (клиника, диагностика и лечение).

Тезис лекции

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), по мнению ведущих гастрoэнтерологов мира – национальная проблема многих стран. К осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относятся перфорация, кровотечение, пенетрация, стеноз выходного отдела желудка и малигнизация. Речь пойдет о первых двух наиболее часто встречаемых и опасных осложнениях.

 

Перфоративные гастродуоденальные язвы.

Перфоративная язва – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК с выходом содержимого в свободную б/п. Перфоративные язвы чаще бывают локализованы в ДПК – 75% (в 2/3 случаев на передней стенке) и в препилорической зоне. Примерно в 10% случаев перфорация сопровождается кровотечением или стенозом. Летальность достигает 17,9% (Ю.М.Панцырев, А.И.Михалев, Е.Д.Федоров, №3,2003, с.43-49).

Классификация

Этиология:

· перфорация хронической язвы;

· перфорация острой язвы (медикаментозной, стрессовой, уремической).

Локализация перфорации:

· язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

· язва ДПК: передней стенки, задней стенки.

Клинические формы перфорации:

· в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

· атипичная (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость);

· сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

· сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

Фазы течения перитонита (клинический период):

· химический перитонит (период первичного шока);

· бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

· разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клиника

Классическая триада симптомов при перфорации: кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, язвенный анамнез.

Сбор анамнеза при подозрении на перфоративную язву имеет большую диагностическую ценность и должен быть особенно тщательным (наличие подтвержденного инструментально язвенного анамнеза, диспепсические явления, продромальных явлений).В течении заболевания выделяют три фазы: шока, мнимого благополучия и гнойного перитонита.

В первый период (до 6 часов) при физикальном обследовании выявляют шок. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом, с испуганным выражением лица. Из анамнеза: боль возникла внезапно, очень интенсивная – как удар кинжала, иррадиирует в правое плечо, лопатку.

Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное.

Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала; перкуторно – исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине – симптом Спижарного. Симптомы раздражения брюшины положительны: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется симптом раздражения тазовой брюшины.

Второй период (от 6 до 12 часов). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия.

Объективно: пульс, АД, температура выравниваются. Язык становится сухим, обложенным. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако доскообразное напряжение исчезает. Перкуторно в отлогих местах определяется притупление, печеночная тупость не определяется. Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины, особенно информативно определение симптома раздражения тазовой брюшины.

Третий период (через 12 часов от момента заболевания). Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен, перкуторно – притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости, аускультативно - перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.