Тема №3: Холедохолитиаз с синдромом механической желтухи.

2. Цель: Формирование у студентов когнитивных, операциональных, коммуникативных, правовых компетенций, самосовершенствования и саморазвития в области врачебной деонтологии. Формирование знаний и умений по диагностике и лечению холедохолитиаза с синдромом механической желтухи.

Задачи обучения

3.1 Формировать знания:

- по этиологии, патогенезу холедохолитиаза с синдромом механической желтухи;

- по клинике течения холедохолитиаза с синдромом механической желтухи;

- по дифференциальной диагностике и лабораторно-инструментальным исследованиям холедохолитиаза с синдромом механической желтухи;

- о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению холедохолитиаза с синдромом механической желтухи.

3.2. Формировать коммуникативные компетенции:

- по эффективному взаимоотношению с пациентами;

- по общению с родственниками и близкими людьми больного;

- по эффективному сотрудничеству с однокурсниками, врачами и медицинским персоналом отделения.

3.3. Формировать правовые компетенции:

- по нормативно-правовой базе стационарной и амбулаторной хирургической службе Республики Казахстан;

- по профессиональным аспектам деятельности врача с объяснением его прав, обязанностей и ответственности на основании Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения (19.01.2011 г.);

- по юридическим и медицинским аспектам установления диагноза, определения тактики лечения и оформления медицинской документации.

4. Основные вопросы темы:

- теории камнеобразования;

- определения понятия холедохолитиаза;

- клиническая картина холедохолитиаза;

- методы диагностики холедохолитиаза;

- лечение холедохолитиаза.

5. Методы обучения и преподавания:

1. Устный опрос

2. Работа в малых группах, ролевые игры, кейс-стадии

3. Работа с дидактическими материалами, решение тестовых и ситуационных задач

Литература

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

1. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.
2. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. - 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

1. Интернет-ресурсы.

7. Контроль: устный опрос, тестовые задания, ситуационные задачи.

Тестовые вопросы:

1. Укажите правильное взаиморасположение элементов в гепатодуденальной связке:

1. холедох, портальная вена, печеночная артерия,

2. портальная вена, печеночная артерия, холедох,

3. печеночная артерия, холедох, портальная вена,

4. холедох, печеночная артерия, портальная вена,

5. печеночная артерия, портальная вена, холедох.

2. Желчнокаменная болезнь возникает при сочетании следующих состояний:

1. застой желчи, аномалия развития, инфекция,

2. наследственность, аллергия, врожденный стеноз сфинктера Одди,

3. стрессовая реакция, дискинезия желчевыводящих путей, заболевание печени,

4. нарушение обмена веществ, изменение физиологического фона, наследственность

5. застой желчи, гиперхолестеринемия, выпадение солей кальция.

3. Треугольник Кало образован:

1. печеночной артерией, желчным пузырем, печенью,

2. желчным пузырем, общим желчновыводящим протоком, двенадцатиперстной кишкой,

3. пузырная артерия, пузырный проток, печеночный проток,

4. правая печеночная артерия, пузырная артерия, общая печеночная артерия,

5. левая печеночная артерия, правая печеночная артерия, печень.

4. Укажите отделы внепеченочных желчных путей:

1. печеночный, панкреатический, дуоденальный, желудочный,

2. печеночный, супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический,

3. супрадуоденальный, интрамуральный, дуоденальный, пузырный,

4. панкреатический, пузырный, печеночный, дуоденальный,

5. печеночный, пузырный, желудочный, дуоденальный.

Ситуационные задачи

Задача №1

Больной А. 56 лет, на протяжении длительного времени болеет хроническим калькулезным холециститом с периодическими обострениями. В течение последней недели отмечает появление желтушной окраски кожных покровов, изменение цвета мочи на темный цвет, кал серого цвета. О каком осложнении ЖКБ можно думать? Какие методы исследования и манипуляции следует выполнить до операции?

Задача №2

Больной С. 67 лет, поступил с жалобами на желтушность кожных покровов. 1 месяц назад появилась желтушность кожных покровов, которая в динамике самостоятельно исчезла. После этого испытывает тупую боль, чувство тяжести в правом подреберье. Какие исследования необходимо провести? Выставьте предварительный диагноз. Какая лечебная тактика?

Задача №3

Больной М. 65 лет, б дней назад отметил появление желтухи, потемнение мочи, светлый кал. Болей в животе не было. Какой метод исследования является наиболее информативным? Укажите наиболее вероятный диагноз.

 

Тема №4: Острый панкреатит.

2. Цель: Формирование у студентов когнитивных, операциональных, коммуникативных, правовых компетенций, самосовершенствования и саморазвития в области врачебной деонтологии. Формирование знаний и умений по диагностике и лечению острого панкреатита.

Задачи обучения

3.1. Формировать знания:

- по этиологии, патогенезу и классификации острого панкреатита;

- по клинике течения острого панкреатита;

- по дифференциальной диагностике и лабораторно-инструментальным исследованиям;

- о показаниях и противопоказаниях к оперативным методам лечения при острых панкреатитах;

- по осложнениям острого панкреатита.

3.2. Формировать коммуникативные компетенции:

- по эффективному взаимоотношению с пациентами;

- по общению с родственниками и близкими людьми больного;

- по эффективному сотрудничеству с однокурсниками, врачами и медицинским персоналом отделения.

3.3. Формировать правовые компетенции:

- по нормативно-правовой базе стационарной и амбулаторной хирургической службе Республики Казахстан;

- по профессиональным аспектам деятельности врача с объяснением его прав, обязанностей и ответственности на основании Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения (19.01.2011 г.);

- по юридическим и медицинским аспектам установления диагноза, определения тактики лечения и оформления медицинской документации.

4. Основные вопросы темы:

- определения понятия, этиопатогенез и классификация острого панкреатита;

- типичная клиническая картина острого панкреатита;

- методика сбора жалоб и анамнеза с выявлением патогомоничных симптомов острого панкреатита;

- методика объективного обследования с определением специфических симптомов острого панкреатита;

- дифференциальная диагностика острого панкреатита с другими острыми хирургическими заболеваниями и интерпретация лабораторных показателей;

- показания и противопоказания к операции при остром панкреатите и операционного доступа;

- осложнения острого панкреатита;

- тактика врача-хирурга при кисте поджелудочной железы.

5. Методы обучения и преподавания:

1. Устный опрос

2. Работа в малых группах, ролевые игры, кейс-стадии

3. Работа с дидактическими материалами, решение тестовых и ситуационных задач

Литература

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.

3. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. - 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

7. Интернет-ресурсы.

7. Контроль: устный опрос, тестовые задания, ситуационные задачи.

Тестовые задания:

1. Метод дренирования сальниковой сумки:

1. по Пиковскому

2. по Де Кервену

3. по Шалимову

4. по Федорову

5. система «лаваж»

2. Самое грозное осложнение абсцесса поджелудочной железы?

1. интоксикация

2. аррозивное кровотечение

3. парапанкреатический инфильтрат

4. мезентериальный тромбоз

5. желтуха

3. Какое исследование является наиболее простым и доступным методом окончательной диагностики наружного панкреатического свища:

1. КТ поджелудочной железы

2. УЗИ поджелудочной железы

3. фистулография

4. МРТ исследование

5. ЭРХПГ

4. Самое грозное осложнение абсцесса поджелудочной железы?

1. прорыв гнойника в полость сальниковой сумки

2. интоксикация

3. парапанкреатический инфильтрат

4. мезентериальный тромбоз

5. желтуха

5. Какое исследование является наиболее простым и доступным методом окончательной диагностики наружного панкреатического свища:

1. КТ поджелудочной железы

2. УЗИ поджелудочной железы

3. МРТ исследование

4. ЭРХПГ

5. определение активности панкреоферментов в свищевом отделяемом

6. Признак, выявленный при лапароскопии, наиболее характерный для деструктивного панкреатита:

1. парез желудочно-кишечного тракта

2. фиброзный выпот в брюшной полости

3. отек круглой связки печени

4. гнойный выпот в брюшной полости

5. геморрагический выпот в брюшной полости

7. Признак, выявленный при лапароскопии, наиболее характерный для деструктивного панкреатита:

1. отек круглой связки печени

2. фиброзный выпот в брюшной полости

3. парез желудочно-кишечного тракта

4. бляшки стеатонекроза

5. гнойный выпот в брюшной полости

8. Характерный симптом абсцедирования инфильтрата сальниковой сумки.

1. высокая диастазурия

2. симптом Обуховской больницы

3. гектическая температура

4. анемия

5. увеличение селезенки

9. Характерный симптом абсцедирования инфильтрата сальниковой сумки.

1. повышение общего билирубина

2. высокая диастазурия

3. повышение прямого билирубина

4. увеличение размеров инфильтрата

5. Симптом Цеге-Мантейфеля

10. Характерный симптом абсцедирования инфильтрата сальниковой сумки.

1. резкие боли в эпигастрии

2. высокая диастазурия

3. повышение непрямого билирубина

4. симптом Ортнера

5. симптом Хоманса

Cитуационные задачи:

Задача №1.

У больного 45 лет через 10 дней от поступления в клинику появилась гектическая температура, ознобы, сдвиг формулы крови влево, пальпируется инфильтрат в эпигастрии. Ваш диагноз?

Задача №2.

У больной, 65 лет страдающей ЖКБ, выставлен диагноз: Панкреонекроз. Больной выполнена лапароскопия. Диагноз подтвержден. Выберите оптимальный метод лечения.

Задача №3.

У больной, 65 лет страдающей ЖКБ, после погрешности в диете появились опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Состояние тяжелое. Склеры субэктеричны. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, болезнен в верхних отделах, где определяется ригидность мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. В отлогих местах живота – притупление перкуторного звука. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Кишечные шумы ослаблены. «Шум плеска» не определяется. Каков Ваш предварительный диагноз?

Задача №4.

В стационар госпитализирован больной, 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, неукротимую многократную рвоту желчью. Боли возникли после обильного приема алкоголя и жирной пищи 6 часов назад. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. ЧСС 94 в минуту. АД 110/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, резко болезнен в эпигастральной области и левом подреберье, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В отлогих местах притупление перкуторного звука отсутствует. Перистальтика ослаблена. Стула не было, газы отходят. Мочеиспускание не нарушено. Каков Ваш предварительный диагноз?

Задача №5.

У больного язва двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся диареей. При рентгенологическом исследовании в желудке всегда обнаруживали много жидкости при ненарушенной эвакуации. После резекции желудка по поводу перфорации через один год развилось желудочное кровотечение. Потребовалась новая операция. При ней, кроме язвы отводящей петли гастроэнтероанастомоза, в хвосте поджелудочной железы обнаружена опухоль диаметром 3 см. Эта опухоль скорее всего:

Задача №6.

Поступил больной 34 лет, в состоянии выраженного алкогольного опьянения, с жалобами на сильные, постоянные боли в верхней половине живота, многократную рвоту небольшими порциями желудочного содержимого. Определяется тахикардия, резко болезненный, напряженный в верхней половине живот. Симптом Щеткина-Блюмберга не отчетлив, «шум плеска» не определяется. Окончательный диагноз: «Острый панкреатит». У больного на фоне неоперативного лечения образовалась округлая, болезненная опухоль в брюшной полости, лихорадка свыше 38,5 град. В течении 10 дней необходимое исследование?

Задача №7.

У больного 30 лет с деструктивным панкреатитом на 14 день заболевания появились гектическая температура, озноб, тахикардия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, инфильтрат в эпигастрии. О чем можно думать?

Задача №8.

У больного, 45 лет с деструктивным панкреатитом алиментарной этиологии на фоне консервативной терапии через 25 дней после госпитализации появились гектическая температура тела, тахикардия, ознобы, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы. При осмотре кожные покровы обычной окраски, влажные. В легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в левом подреберье, где пальпируется плотный, не смещаемый инфильтрат размерами 10х15 см. Перитонеальных симптомов нет. Стул ежедневно. Диурез достаточный. Каков Ваш диагноз?

Задача №9.

У больного, 45 лет с деструктивным панкреатитом алиментарной этиологии выявлен абсцесс забрюшинного пространства. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Задача №10.

Поступила больная 67 лет с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, тошноту. Из анамнеза отмечает похудание, потерю аппетита. Состоит на «Д» учете в поликлинике по поводу хронического холецистита. Последние 3 дня обнаружила желтушность кожных покровов, эктеричность склер. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы желтушные, склеры эктеричные. Язык суховат, у корня обложен коричневым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, где пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь, положительный симптом Курвуазье. Печень увеличена, выступает из под края реберной дуги на II поперечных пальца. Симптомов раздражения брюшины не определяется. Последние 3 дня обнаружила ахоличный стул. Ваш предполагаемый диагноз?