Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в желудке, которые затем локализовались в правой подвздошной области. Из анамнеза больной получал антибиотики в течение последних двух недель по поводу уроинфекции. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальных симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12х109/л.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Этиология и патогенез и дифференциальная диагностика данного заболевания?
3. Дополнительные методы обследования?
4. Тактика лечения этого заболевания?
5. Консервативное лечение, показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

 

Ответ:

1. Острый аппендицит, осложнённый развитием аппендикулярного инфильтрата

2. Этиопатогенез и дифф.диагностика

Теории этиологии острого аппендицита

1. Инфекционная теория Ашоффа.

2. Нейрорефлекторная теория (В.И.Русаков, Н.А.Еланский).

3. Алиментарная теория.

4. Теория замкнутых полостей.

5. Анатомические факторы.

6. Полиэтиологическая.

 

Аппендикулярный инфильтрат это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости, развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак­тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

В его развитии выделяют две стадии - раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

+дифференцируем с опухолями придатков матки и гидросальпинксом

3. Дополнительные методы обследования:

• В первую очередь оцениваем клинику (аппендикулярные симптомы + симптомы раздражения брюшины)
• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
• Биохимический анализ крови (СРБ)
• Ректальное пальцевое исследование
• УЗИ ОБП
• КТ ОБП
• Лапороскопия

 Сюда напишу, чтобы напомнить:

Аппендикулярные симптомы

1) С. Кохера-Волковича (неясные бои в околопупочной области и эпигастрии, переходящие в правую подвздошную область)

2) С. Ровзинга (толчкообразные движения в левой подвздошной области вызывают боль в правой)

3) С. Бартомье-Михельсона (усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации на левом боку)

4) С. Образцова (усиление боли в правом подвздошной области возникает при поднятие правой прямой ноги на 15-30^о и усиление болезненности при пальпации там же в этом положении)

5) Боль при пальпации per rectum справа

 

Симптомы раздражения брюшины

1) Защитное напряжение мышц (дефанс)

2) С. Щеткина-Блюмберга (усиление боли при быстром удалении руки, пальпирующей брюшную стенку)

3) С. Воскресенского («рубашки»)

4) С. Думбадзе (боль при пальпации пупочной области)

4 и 5 вопросы:

 

Тактика лечения в данном случае такова:

 

Рыхлый инфильтрат – аппендэктомия.

 

Плотный инфильтрат:

• Если мы не имеем признаков абсцедирования инфильтрата, то проводим консервативное лечение, через 3-4 месяца в холодном периоде производим аппендэктомию.
• Если имеются признаки абсцедирования, то показано проведение оперативного лечения под общим обезболиванием в объеме вскрытие, дренирование и отграничивающей тампонады абсцесса внебрюшинным доступом по Пирогову, производим ревизию илеоцекальной области, аппендэктомию не проводим, ограничиваемся лишь дренированием  абсцесса, удаление аппендикса производим также в холодном периоде через 4-6 месяцев.

 

Аппендэктомия (открытая и лапароскопическая)

• антеградное удаление аппендикса
• ретроградное удаление аппендикса
• субсерозное удаление аппендикса
• ретроперитонеальная аппендэктомия

 

Консервативная терапия:

- АБТ

- инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации

- щадящая диета

- щадящий режим двигательной активности

- лечение в стационаре около 1 недели, затем амбулаторно

- ГБО по показаниям

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 76