Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной, 52 лет, обратился в поликлинику в последние три месяца отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру тела. В последнее время появились запоры, которые сменились жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного средней степени тяжести. Пульс 94 уд/мин, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости, обнаружены чаши Клойбера.

 

Контрольные вопросы:

5. Ваш диагноз и его обоснование?

6. Причина заболевания?

7. Алгоритм действия тактика?

8. Последовательность лечебных мероприятий?

 

Ответ:

1. Основное заболевание: Объёмное образование правой подвздошной области (c-r подвздошной кишки/слепой кишки/восходящей ободочной кишки?).

Осложнение: Обтурационная ОКН

2. Причина настоящего состояния – наличие объёмного образование правой подвздошной области, которое обнаруживается при пальпации, ранее пациент предъявлял жалобы на боли в данной области

3. Показано проведение консервативной терапии, при её неэффективности – срочное оперативное вмешательство

Консервативное ведение пациента:

 

Оперативное лечение:

• Проводим лапаротомию, ревизию конечных отделов подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей ободочной кишки. В случае операбельности опухоли — произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза, при неоперабельности — обходной илеотрансверзоанастомоз/наложение разгрузочной илеостомы

 

4. См. ответ на вопрос выше: в начале проводим консервативный этап лечения пациента, затем собственно оперативное вмешательство.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 87

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной кишечной непроходимости у больного появились боли в области раны. Повязка обильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа в окружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкой кишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которой выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние больной ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40 мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного отделяемого из раны достигает 700 мл. 

 

Контрольные вопросы:

1. Какое послеоперационное осложнение у больной?
2. Укажите вид, характер и уровень осложнения?
3. Какое лечение для защиты кожи передней брюшной стенки можно применить?
4. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае?
5. Хирургическая тактика?

 

Ответ:

1. Состояние после резекции тонкой кишки по поводу спаечной кишечной непроходимости. Несостоятельность кишечного анастомоза. Наружный несформированный неполный тонкокишечный свищ. Нагноение послеоперационной раны, дерматит.

2. Вид – приобретённый кишечный свищ

Характер – несформированный неполный кишечный свищ

Уровень – высокий (тонкокишечный)

Для точного выявления уровня свища необходимо per os ввести раствор метиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ.

3. В качестве местного лечения для защиты кожных покровов от действия агрессивного действия тонкокишечного содержимого применяются различные пасты, мази (салицилово-цинковая мазь, паста Лассара),

4. Медикаментизная терапия:

• Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикаци
• Нутритивная поддержка (парентеральное питание)
• Предотвращение прогрессирования заболевания, активная местновоздействующая терапия.
• Антибиотикотерапия

5. Если шансы на самостоятельное закрытие свища незначительные, то рациональной считается следующая тактика:

· У пациентов, у которых прогноз адекватной нутритивной поддержки и длительного консервативного лечения положительный, проводят консервативную терапию до максимального устранения признаков острого воспаления и коррекции ВЭБ и белковых нарушений. Операции с целью ликвидации свища у таких пациентов выполняют в позднем (через 2-6 мес.) периоде.

· Если адекватная нутритивная поддержка невозможна, а риск развития тяжелых водноэлектролитных и органных нарушений, обусловленных как свищем, так и основным патологическим процессом, высокий, то таким пациентам показана ранняя (в первые 3-17 дней) хирургическая коррекция.

При небольших неполных губовидных свищах используют внебрю­шинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом.

При больших неполных и при полных губовидных свищах приме­няют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.

 

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 88