Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной, 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, часты позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тесто ватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернея и “прилипшей пятки”. Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл., моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4 С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости.

Контрольные вопросы:

1. Какие повреждения таза могут быть у больного?
2. Какие еще повреждения могут быть у больного?
3. Чем подтвердить диагноз?
4. Тактика лечения.

 

 

Ответ:

1. Разрыв лонного симфиза, перелом обеих ветвей правой лобковой кости

2. Повреждение мочевого пузыря? (внебрюшинный разрыв мочевого пузыря?), уретры? Перелом шейки бедра (для него тоже характерен симптом «прилипшей пятки»)

3. Методы, подтверждающие диагноз:

• Рентгенография малого таза в 2-х проекциях
• МСКТ малого таза
• УЗИ ОБП
• Ретроградная цистография

 

4. При угрозе разрыва мочевого пузыря оперативное лечение в экстренном порядке после проведения всех необходимых диагностических процедур.

Производят ревизию области малого таза, при наличии повреждений (например, при подтверждении внебрюшинного разрыва мочевого пузыря) производят ушивание, надлобковую катетеризацию мочевого пузыря, дренирование малого таза через запирательноее отверстие, через седалищно-прямокишечную мышцу.

Учитывая наличие перелома костей таза, производят металлоостеосинтез скобами/пластинами с угловой стабильностью.

 

Переломы костей таза дают кровопотерю от 2,5 до 3 литров потери крови, нужно быть готовыми ещё при поступлении пациента в клинику к проведению инфузионно-трансфузионной терапии полиглюкином, физ.раствором и эр.массой + к коррекции системы гемостаза, в том числе к переливанию СЗП

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 85

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больная Н., 55 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. 6 часов назад была рвота темной кровью, стула не было. Из анамнеза известно, что 3 года назад был поставлен диагноз крупноузлового цирроза печени. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы субиктеричные, под кожей передней брюшной стенки определяются расширенные извитые вены. На коже бедер, груди – множественные сосудистые звездочки. Пониженное питание. Пульс 90 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, уплотнена. Перкуторно селезенка 15х10 см. Per rectum: ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами коричневого цвета. Общ. анализ крови: эритр. 2,7х1012, Hb 88 г/л, Ht-0,29. Фиброгастродуоденоскопия: быстрое накопление темной крови в дистальном отделе пищевода. Ультразвуковое исследование: структура печени перестроена, свободной жидкости в брюшной полости нет. Биохимический анализ крови: билирубин общ. 38 мкмоль/л, прямой 12,2 мкмоль/л, непрямой 25,8 мкмоль/л, общ. белок 62 г/л (альбумин 55%, глобулины 45%).

 

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери?
2. Назовите наиболее частые причины крупноузлового цирроза печени?
3. Тактика ведения больной. Методика постановки зонда Сенгстакена-Блэкмора. Целесообразно ли проведение методов эндоскопического гемостаза?
4. Что такое ТИПС?
5. Возможные варианты оперативного лечения

 

Ответ:

1. Основное заболевание: крупноузловой цирроз печени.

Осложнение основного заболевания: кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, кровопотеря легкой (?) степени тяжести. Синдром портальной гипертензии. Анемия средней степени тяжести.

 

2. Причины крупноузлового цирроза печени:

• Вирусная природа (вирусы гепатита В, С) с развитием хронического гепатита
• Токсическая природа (действие некоторых гепатотоксичных лекарственных средств, солей тяжёлых металлов, ядов и т.д.)
• Алкогольная природа (выделяют отдельно из токсической природы)

 

3. Тактика ведения заключается в немедленной госпитализации больной с установкой зонда Блекмора с целью остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Проводим дополнительные методы обследования, стабилизируем состояние пациентки:

• ОАК (уровень гемоглобина, эритроцитов)
• Биохимический анализ крови (уровень электролитов)
• Коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ, уровень фибриногена)
• Маркёры вирусных гепатитов В и С
• ФГДС
• УЗИ ОБП
• Эластометрия печени
• Ректророманоскопия

Мероприятия:

• Инфузионно-траснфузионная терапия
• Гемостатическая терапия
• При гемостазиологических нарушениях – их коррекция
• Венозные вазодилятаторы (нитроглицерин – периферический вазодилятатор – снижает печеночный венозный градиент на 40-44%, нитропруссид натрия (нанипрусс))
• Вазоконстрикторы (соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) – селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилятаторов, вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип) – уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%).

После стабилизации состояния больной проводим оперативно вмешательство (лигирование узлов варикозно-расширенных вен пищевода, может быть проведена аргно-плазменная коагуляция) + ТИПС

 

4. ТИПС – это трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование

 

ТИПС представляет собой эндоваскулярную операцию по созданию искусственного канала в печени, который обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя пораженную печеночную ткань.

 

 

5. 

1. Лигирование/аргоноплазменная коагуляция варикознорасширенных вен пищевода

2. ТИПС

3. Спленоренальное и мезентерикокавальное шунтирование

4. Операция Шигиура-Фатагава - операция непосредственно на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка, направленные на разобщение портальной системы с бассейном непарной и полунепраных вен, её выполнение требует одновременно трансторакального и трансабдоминального доступа и включает обширную деваскуляризацию пищевода с последующим его пересечением и сшиванием в нижней трети, спленэктомию и пилоропластику.

5. Опреация Пациора – гастротомия с прошиванием варикозно-расширенных вен пищевода и желудка со стороны слизистой. Спленоренальное и мезентерикокавальное шунтирование. 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 86