Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Больная 54 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли за грудиной, чувство жжения, отрыжку, которые появляются после приема пищи, при работе «в наклон». В последнее время ночью спит полусидя. Боли в последнее время стали более интенсивнее. Не может работать на даче. Стала отмечать затруднение при проглатывании пищи. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС - 84уд/мин. АД - 150/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка, почки не увеличены. Лабораторные показатели в пределах нормы.

 

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Какой функциональный метод исследования следует провести для уточнения диагноза?
4. Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза? Назовите наиболее вероятный характер операции?

 

Ответ:

1. Основное заболевание: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Осложнение основного заболевания: ГЭРБ? Рефлюкс-эзофагит

 

2. Дифференциальная диагностика:

 

+ дифференциальная диагностика проводится с дивертикулом пищевода, раком пищевода, рубцовой стриктурой пищевода

 

3. Необходимо провести:

• Манометрию пищевода (с целью оценки нарушений перистальтики, повышение давления в нём)
• Пищеводную суточную рН-метрию (с целью оценки желудочно-пищеводного рефлюкса)

 

4. Инструментальные методы исследования:

• ФЭГС
• Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка с барием
• КТ ОГК и верхнего этажа ОБП по показаниям

 

5. Оперативное вмешательство – видеолапароскопическая эзофагофундопликация по Ниссену или Тоупу.

Также при ГПОД проводят крурорафию (переднюю, заднюю).

 

Также больным рекомендуется нормализация веса, соблюдение ща-дящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовь-ем, исключение физических нагрузок + приём антацидных препаратов (блокаторы протонной помпы).

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 77

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больная 25 лет, поступила в клинику экстренно с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, обильное потоотделение, слабость, тошноту, рвоту, тупую боль в поясничное области и в подреберье справа. При осмотре: частый пульс до 100 уд/мин, язык чистый, влажный, живот при пальпации болезненный в правом подреберье. В анализах мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериурия. В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышено. При хромоцистоскопии индигокармин выделяется из левого устья на 5 минуте интенсивно, из правого -выделение индигокармина нет. На экскреторной урограмме функция левой почки сохранена, справа на отсроченной урограмме на 60 минуте деформация ЧЛС, отсутствие контрастирования верхних групп чашечек.

 

  Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Какие методы исследования могут быть применены?
3. Какова лечебная тактика?

Ответ:

1. Правосторонний острый пиелонефрит, абсцесс правой почки, паранефрит?

Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, обильное потоотделение, слабость), тошнота, рвота, тупая боль в поясничной области и в подреберье справа (это указывает на наличие воспалительного инфильтрата справа в забрюшинном пространстве (в том числе и сам абсцесс почки))
• Данных физикального осмотра (живот при пальпации болезненный в правом подреберье (также указывает на наличие воспалительного инфильтрата справа в забрюшинном пространстве (в том числе и сам абсцесс почки)(?))
• Данных дополнительных методов обследования (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ (всё говорит о наличии воспаления), по данным хромоцистоскопии индигокармин выделяется из левого устья на 5 минуте интенсивно, из правого - выделение индигокармина нет (обструкция, в том числе может указывать на абсцесс почки?), по данным отсроченной урограммы на 60 минуте справа деформация ЧЛС, отсутствие контраста в верхней группе чашечек (указывает на деструкцию верхней части ЧЛС)).

2. Методы исследования:

• ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула)
• ОАМ с оценкой осадка
• Биохимический анализ крови (СРБ, мочевина, креатинин, СКФ)
• УЗИ почек
• Обзорная урография
• КТ ОБП из забрюшинного пространства

3. Лечение – оперативное

· При абсцессе почки лечение больного заключается в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-марлевых тампонов и дренажных трубок.

· При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию.

· В случае окклюзии мочевых путей необходимо дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора (например, камня в мочеточнике), если состояние больного позволяет это сделать одновременно. В противном случае накладывают нефропиелостому, восстановление проходимости мочевого тракта осуществляют вторым этапом (через 1,5 - 2 мес или более) по улучшении состояния больного, после чего нефропиелостому заживляют.

· Антибактериальная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины, аминопенициллины, аминогликозиды). До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (чаще лечение начинают с фторхинолонов).

· Инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации (0,9% раствор NaCl, стерофундин)

· НПВС (ибупрофен 200 мг) при повышении температуры тела выше 38,0С.

· Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота – 75 мг)

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 78