Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной 66 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание, никтурию, слабую струю мочи, боли в промежности, похудание, макрогематурию, однократно-гемоспермию. В анализе крови: Hb- 129 /л, лейкоциты - 8,6´10⁹/л, СОЭ - 19 мм/ч биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
кислая фосфатаза	18,3 МЕ/л	до 6,5 МЕ/л
ПСА	42 нг/мл	до 4 нг./мл.

 

 Per rectum: предстательная железа 6´8´3 см, верхняя граница размыта, бороздка смещена вправо за счет увеличения левой доли. Левая доля имеет бугристую поверхность, “деревянистой” плотности, плотно спаяна с окружающими тканями.

 

Контрольные вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить?
2. Обоснование поставленного диагноза
3. Какое исследование позволит подтвердить диагноз?
4. Какому методу лечения отдадите предпочтение?

 

 

Ответ:

1. Объёмное образование левой доли предстательной железы (c-r предстательной железы) 3-4 стадия.

2. Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (учащённое мочеиспускание, никтурию, слабую струю мочи (признаки пролиферативного процесса дистальной части мочеполовой системы), боли в промежности, макрогематурия, однократная гемоспермия (признаки деструктивного процесса)
• По данным объективного осмотра (пальцевое исследование простаты: предстательная железа 6´8´3 см, верхняя граница размыта, бороздка смещена вправо за счет увеличения левой доли. Левая доля имеет бугристую поверхность, “деревянистой” плотности, плотно спаяна с окружающими тканями).
• По данным дополнительных методов обследования (повышение уровня кислой фосфатазы и ПСА – признаки карциномы предстательной железы)
• 3-4 стадия заболевания выставлена на основании клиники (наличие макрогематурии, однократной гемоспермии, другие дизурические расстройства).

3. Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое подтверждение – нужно  провести ТРУЗИ с биопсией предстательной железы с последующим гистологическим исследованием.

Помимо подтверждения диагноза, необходимо провести диагностические мероприятия с целью поиска возможных метастазов (УЗИ ОБП и малого таза, КТ ОБП и малого таза, КТ ОГК, МРТ головного мозга)

4. Если возможно, необходимо провести простатэктомию + применяем химиолучевую терапию.

 

В случае невозможности проведения простатэктомии, проводим дистанционную лучевую терапию, проводим химиотерапию в сочетании с гормонотерапией (химическая кастрация - аналоги лютеинизирующего, гонадотропных релизинг-гормонов), в том числе и с целью возможных метастазов.

Затем оцениваем результаты лечения, если опухоль уменьшилась в размерах – проводим простатэктомию, оцениваем состояние возможных метастазов.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 89

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больному, 34 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны с наложением ранних первичных швов. На 5 сутки у больного появились распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура поднялась до 38 градусов. Пульс учащен до 120 ударов в минуту. АД 70/40 мм.рт.ст. Кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, подкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны. Края раны не гиперемированы. Паховые лимфоузлы не увеличены. Определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторно-сладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при прикосновении пинцетом разрушаются.

 

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте осложнения, возникшие у больного?
2. Причины и условиях их возникновения?
3. Дополнительные меры обследования?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Основные лечебные мероприятия?

Ответ:

1. Анаэробная газовая гангрена культи левого бедра? Септический шок II стадия (гипотензивная)?

2. Причины:

· Сама травматическая ампутация левого бедра = большое количество размозжённых тканей с риском недостаточной ПХО

· Травматическая ампутация – попадание в рану патогенной микрофлоры

· Травматическая ампутация – нарушение кровотока, в том числе и на микроциркуляторном уровне

Главное условие возникновения данного осложнения – наложение на рану после ПХО ранних первичных швов, тем самым были созданы идеальные аэробные условия для развития анаэробной флоры

 

3. Дополнительные методы обследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
• Биохимический анализ крови
• Уровень содержания прокальцитонина
• Микроскопия мазков из раны
• Посев отделяемого раны
• ПЦР отделяемого раны
• Посев крови на стерильность
• Рентгенография культи бедра в 2-х проекциях

 

4. Дифференциальная диагностика проводится с:

• фасциальная газообразующая флегмона (нет поражения мышц)
• путридная (гнилостная) инфекция.

 

5. Хирургическое лечение – широкое рассечение раны с иссечением омертвевших тканей (лампасные разрезы), возможна экзартикуляция культи бедра.

Рану ведут как открытую налаживают отток гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков. Абсолютный покой конечности

 

Терапия:

• Введение противогангренозной поливалентной сыворотки 150000 ЕД внутривенно медленно под наркозом
• Антибактериальная терапия широкого спектра действия – пенициллин (6-20 млн ЕД) внутривенно в сочетании с метронидазолом
• ГБО 4 сеанса по 2 часа на первые сутки, затем – 3 сеанса

• Инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации + методы экстракорпоральной дезинтоксикации (гемосорбция), контроль гемодинамики

• Корректируем состояние системы гемостаза, т.к. в данном случае будет наверняка выявлен гиперкоагуляционный сдвиг с развитием состояния тромботической готовности.
• Десенсибилизирующая терапия (димедрол)
• Антиферментные препараты (контрикал, гордокс)
• Симптоматическая терапия в виде приёма НПВС (ибупрофен 200 мг – при повышении температуры тела выше 38,0С)

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 90