Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

Мужчина 68 лет поступил в клинику с жалобами на выделение крови с мочой, с лепешкообразными сгустками, возникшее внезапно чувство тяжести над лоном, постоянные позывы на мочеиспускание. Дизурические расстройства отмечает на протяжении нескольких месяцев. Объективно над лоном, выступающее на 12 см. пальпируется тугоэластическое образование, овальной формы, болезненное. Слева в паховой области пальпируется образование овальной формы, болезненное. Слева в паховой области пальпируется отдельный плотный лимфатический узел, размером 1,5 на 2 см.

 

Контрольные вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить?

2. Обоснование поставленного диагноза

3. Какие исследования позволят подтвердить диагноз?

4. При подтверждении диагноза определите тактику лечения?

 

Ответ:

1. Основное заболевание: объёмное образование мочевого пузыря (c-r мочевого пузыря?)

Осложнение основного заболевания: постгломерулярная гематурия?

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

• Жалоб (на выделение крови с мочой лепёшкообразными сгустками, внезапно возникшее чувство тяжести над лоном, постоянные позывы на мочеиспускание – скорее всего связано с наполнение мочевого пузыря кровью, выделяющейся из ложа опухоли (либо проросшей в сосуды, либо распадающейся).
• Данных анамнеза (дизурические расстройства отмечает в течение нескольких месяцев, что указывает на длительно текущий процесс)
• Данных объективного осмотра (над лоном пальпируется тугоэластическое овальной формы образование, выступающее на 12 см, болезненное при пальпации, слева в паховой области пальпируется образование овальной формы, болезненное, слева же в паховой области пальпируется отдельный плотный лимфатический узел, размером 1,5 на 2 см.), что указывает на наличие объёмного образования и возможное наличие MTS.

3. Исследования, которые необходимо провести для уточнения диагноза, необходимо провести в экстренном порядке, учитывая возникшее неотложное состояние пациента:

· Микроскопия осадка мочи, в том числе и на атипичные клетки

· Цистоскопия с биопсией объемного образования с дальнейшим гистологическим исследованием

· КТ/МРТ органов малого таза, ОБП + Обзорная рентгенография ОГК В 2-х проекциях стоя целью выявления возможных MTS

· УЗИ мочевого пузыря

· Экскреторная урография

4. Тактика ведения пациента при подтверждении диагноза:

Учитывая вышеописанную клинику, после проведения всех дополнительных методов обследования у нас есть 2 варианта действий:

· Если нет инвазии опухоли в мышечный слой, то проводим трансуретральную резекцию опухоли, химиотерапию.

· В случае, если инвазия опухоли в мышечный слой мочевого пузыря будет диагностирована, то будет показано проведение цистэктомии с лимфодиссекцией и удалением возможных очагов MTS, если они будут выявлены и это представится возможным. При этом ввиду цистэктомии необходимо создать пути оттока мочи. Также показано проведение химиолучевой терапии как компонента комбинированного лечения.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 33

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

 У женщины (парикмахера) 31 года, после вторых родов быстро прогрессирует варикозное расширение вен правой нижней конечности. Страдает ожирением 2 степени. Других заболеваний не выявлено. При осмотре врачом диагностировано варикозное расширение поверхностных вен смешанного типа правой нижней конечности, 2-я степень ХВН.                                                         

       Контрольные вопросы:

1. Какие из факторов имеют значение в этиологии этого заболевания?
2. Какие изменения при варикозном расширении вен претерпевает стенка вены?
3. Специальные методы диагностики?
4. Какое лечение следует признать целесообразным для данной больной?
5. Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде?
6. Какие главные нарушения флебогемодинамики обуславливают развитие синдрома ХВН?

 

Ответ:

1. Факторы, провоцирующие развитие заболевания:

• Работа парикмахером (долгая «стоячая» работа)
• Ожирение 2 степени
• 2-е роды

2. Пусковым механизмом в развитии варикозной болезни считается нарушение нормальной работы венозных клапанов с возникновением рефлюкса крови. На клеточном уровне это связано с нарушением физиологического равновесия между мышечными клетками, коллагеном и эластичными волокнами венозной стенки.

Эндотелиальные клетки реагируют на эти изменения, к эндотелию устремляются лейкоциты и «катаются» по его поверхности. Если провоцирующий фактор действует длительное время, то лейкоциты прочно фиксируются к эндотелиальным клеткам, активируя тем самым процесс воспаления. Этот процесс воспаления распространяется по венозному руслу нижних конечностей, вызывая и сочетаясь с дисфункцией эндотелиальных клеток, а затем и поражением венозной стенки на всю толщину. Особенно быстро этот процесс протекает в венозных клапанах, которые подвержены постоянным механическим нагрузкам.

Как правило, первыми поражаются клапаны, подверженные максимальной механической нагрузке, происходит их гипоплазия.

3. Специальные методы диагностики:

• Функциональные пробы (например, Троянова-Тренделенбурга)
• Дуплексное УЗИ + допплерография
• Флебография

4. В данном случае показано оперативное вмешательство, предпочтительно выполнение операций:

• Операция Бэбкока – удаление большой подкожной вены ноги через 2 небольших разреза при помощи зонда
• Операция Нарата – перевязка и удаление расширенных вен на голени через отдельные разрезы
• Операция Маделунга – удаление большой подкожной вены ноги по всему протяжению через разрез
• Операция Троянова-Тренделенбурга-Бэбкока-Нарата (комбинированная флебэктомия) – перевязка большой подкожной вены ноги и отсечение её от ствола бедренной вены (операция Троянова-Тренделенбурга), затем удаляется большая подкожная вена через 2 разреза при помощи зонда, после удаляют расширенные вены на голени

 

5. Цель бинтования нижних конечностей – компрессионное воздействие. Тем самым создаётся ускорение тока крови в венах нижних конечностей (прежде всего в глубоких), тем предотвращается развитие тромбоза за счёт исключения одного из составляющих триады Вирхова – замедление тока крови.

За счёт предотвращения тромбоза минимизируется развитие такого грозного осложнения, как ТЭЛА.

 

6. Патологические рефлюксы по подкожным, перфорантным и глубоким венам пораженной конечности.

Нарастющий общий объем крови, содержащийся в поверхностном венозном русле нижних конечностей дренируется в глубокую систему через перфорантные вены, перерастягивает их. В результате в перфорантных венах возникает дилатация и клапанная недостаточность.

Так формируется горизонтальный рефлюкс, т.е. во время работы мышечной венозной помпы часть крови сбрасывается через несостоятельные перфорантные вены в подкожную сеть. Мышечная венозная помпа несостоятельна.

Возникает динамическая венозная гипертензия — при ходьбе давление в венозной системе перестает снижаться до цифр, необходимых для обеспечения нормальной перфузии крови через ткани, нарушается функционирование системы микроциркуляторного русла.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 34