Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

 

Больной 45 лет, обратился к врачу в связи наличием длительно незаживающей язвы на правой голени. Пять лет назад после перелома костей голени перенес острый бедренно подколенный окклюзивный флеботромбоз. В последствие правое бедро и голень длительное время оставались отечными, были боли при ходьбе. Отечность к утру небольшая, но полностью не проходит. Во второй половине дня отек усиливается. За медицинской помощью последние 4 года не обращался. Около года назад появилась язва на голени, постепенно увеличивается в размерах. При осмотре голень и стопа умеренно отечны, кожа нижней половины голени гиперпигментирована, видна сеть варикозно расширенных вен в бассейне большой подкожной вены. На 1 см. выше медиальной лодыжки трофическая язва 3´4 см и глубиной около 0,5 см с гнойным отделяемым.

Контрольные вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Патогенез развития трофической язвы?
3. Необходимые методы для уточнения диагноза?
4. Методы лечения и профилактики?

Ответы:

1. Постфлеботромботический синдром правой голени. Хроническая венозная недостаточность на уровне бедренно-подколенного сегмента, 3 степень тяжести по Савельеву, С6 по CEAP. Хроническая язва медиальной поверхности с нагноением

2. Патогенез развития трофической язвы обусловлен выраженными нарушениями венозного оттока, сопутствующими нарушениям лимфоотока, изменениями микроциркуляции. При постфлеботромботическом синдроме происходит разрушение венозных клапанов в магистральных глубоких венах в процессе реканализации, наблюдается несостоятельность клапанов в притоках вследствие их эктазии, выявляется отсутствие клапанов в расширенных коллатералях, создаются условия для патологического ретроградного кровотока по венам во время ходьбы или повышения внутри брюшного давления в сторону поверхностных вен.

Кожа и ПЖК подвергаются дистрофии. Все вышеперечисленное и лежит в основе развития трофической язвы.

3. Необходимые методы уточнения диагноза:

• Дуплексное УЗИ + допплерография
• флебография

    

4. Лечение:

Консервативное лечение:

• флеботоники (детралекс, троксевазин);
• коррекция образа жизни
• компрессионное лечение
• прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин);
• дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал, тиклид, плавикс);
• средства, улучшающие микроциркуляцию;

 

Хирургическое лечение:

• перекрестное аутовенозное шунтирование (операция Пальма)
• субфасциальное разобщение перфорантных вен голени по Линтону или путем эндоскопической диссекции перфорантных вен с удалением варикозно-расширенных поверхностных вен.

 

Хирургическое лечение язвы – ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей с промыванием антисептическими растворами.

 

Профилактика развития трофических язв при постфлеботромботическом синдроме- диспансерное амбулаторное наблюдение и лечение у ангиохируга, а также соблюдение режима труда, ношение компрессионного трикотажа.

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 30

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Больной О-в Л.В., 24 лет, упал на ноги с балкона 4 этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу “вожжей”, сходящихся к I поясничному позвонку. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне с XII грудного по III поясничный, особенно при ощупывании остистых отростков с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги /положительный симптом Силина/. Признаков повреждения спинного мозга нет.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Предварительный диагноз?

2. О каких сочетанных повреждениях надо помнить при таком механизме травмы?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для установки полного диагноза?

4. Тактика лечения?

 

Ответ:

1. Закрытый неосложнённый компрессионный перелом I поясничного позвонка. Закрытый перелом ThXII – LIII позвонков?

Закрытый перелом ThXII – LIII позвонков выставлен на основании болезненной пальпации остистых отростков ThXII – LIII позвонков с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги.

2. Сочетанные повреждения в данном случае могут быть такие:

• Перелом пяточной кости
• Перелом костей таза
• Разрывы интимы аорты
• Разрывы селезёнки и печени
• Переломы бедренных костей
• Повреждения органов малого таза, других ОБП и ОГК

3. Дополнительные методы обследования:

• Рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника
• Обзорная рентгенография ОГК В 2-х проекциях стоя
• Рентгенография малого таза
• Рентгенография нижних конечностей
• УЗИ ОБП
• Общий анализ мочи с оценкой осадка
• При необходимости – КТ (в т.ч. и МСКТ) отдельных областей тела по показаниям

4. Тактика лечения:

• Транспортировка в стационар травматологического отделения: уложить на спину на твердые носилки
• В стационаре область перелома надежно фиксируется путем наложения гипсовой повязки или использования медицинского поясничного корсета на протяжении 3–4 месяцев. Разгрузка позвоночника с помощью вытяжения лямками за подмышечные впадины или на петле Глиссона.
• В случае неэффективности консервативного лечения проводится скелетное вытяжение для восстановления нормального расстояния между позвонками (проводится под рентген-контролем);
• Обезболивающая терапия (кеторолак)
• Хондропротекторы
• Препараты кальция и витамина D3
• ЛФК
• Физиопроцедуры (магнитотерапия, электрофорез, рефлексотерапия, УВЧ)

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31