Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

Больной 45 лет, заядлый курильщик с 15 лет, после перенесенного гриппа отмечает сухой кашель, слабость, упадок сил, одышку. При осмотре: слева в верхних отделах лёгкого выслушивается ослабленное дыхание. Анализе крови: Hb - 146 г/л, лейкоциты - 11,2´10⁹ /л, СОЭ - 45 мм/ч. Общий анализ мокроты: количество - 5мл, цвет - сероватый, консистенция - густая, характер - слизистая, эритроциты - большое количество, эластические волокна - единичное количество, клетки эпителия - умеренное количество. Анализ мокроты на ВК: КУБ - не обнаружены. R-графия грудной клетки в 2-х проекциях – в прямой проекции определяется интенсивное затемнение верхней доли левого лёгкого. В боковой проекции определяется ателектаз верхней доли.

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?

 2. Какими дополнительными исследованиями можно подтвердить диагноз?

3. Тактика лечения больного?

4. Возможная причина заболевания?

5. Профилактика?

 

Ответ:

1. Объёмное образование верхней доли левого лёгкого (центральный рак верхней доли левого лёгкого?)

2. Необходимо провести ФБС с забором материала на гистологическое исследование + МСКТ ОГК + анализ мокроты на атипичные клетки (АК).

3. После уточнения диагноза и верификации наличия метастазов, показано проведение оперативного лечения в минимальном объеме – лобэктомия с лимфодиссекцией + проведение химиолучевой терапии/в максимальном объеме – пневмонэктомия с лимфодиссекцией + проведение химиолучевой терапии.

 

Паллиативные операции при невозможности проведения радикального лечения – атипичная резекция лёгкого, реканализация просвета бронхов.

4. Возможная причина заболевания – курение в течение долгого времени (15 лет), что является одной из основных причин развития злокачественных новообразований лёгких.

5. Профилактика:

• Первичная - отказ от курения, при работе в поллютантами – использование СИЗ, лечение хронических заболеваний бронхо-лёгочной системы, длительные, устойчивые ремиссии.
• Вторичная - своевременное прохождение скрининговых методов обследования (флюорография)

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

У больной 67лет, страдающей сахарным диабетом, 8 дней назад появились боли, отечность и покраснение 1 пальца левой стопы с переходом на тыл стопы. 4 дня назад гиперемия и отечность распространилась на тыл стопы. 2 дня назад в области 1 пальца появилась рана в гнойным отделяемым. Температура тела 37,2. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы и задней большеберцовой артерии отсутствует, Сахар крови 18,2 ммоль, глюкозурия, ацетон в моче. При осмотре отек и гиперемия стопы. В области 1 пальца выраженный отек, на подошвенной поверхности трофическая язва с гнойным отделяемым размерами 0,5х0,6 см. При пальпации тыльной поверхности стопы и 1 пальца выраженная болезненность. Движения в пальцев стопы ограничены из-за болезненности.                   

 

Контрольные вопросы:

1. Какой предварительный диагноз возможен у больной?                                                    2. Что лежит в основе развития трофической язвы 1 пальца стопы.                                    3. Каковы особенности патогенеза развития данного процесса.                                          4. Какие специальные методы диагностики необходимо использовать для верификации диагноза?                                                                                                                                    5. Определите план лечебных мероприятий у этой больной и возможные исходы при данной патологии?

Ответ:

1. Основное заболевание: сахарный диабет, декомпенсация

Осложнение основного заболевания: синдром диабетической стопы, ишемическая форма/нейроишемическая форма, трофическая язва 1 пальца стопы с нагноением

Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб и анамнеза (8 дней отмечались боль, отёчность, покраснение 1 пальца левой стопы с переходом на тыл стопы, 4 дня назад гиперемия и отечность распространилась на тыл стопы. 2 дня назад в области 1 пальца появилась рана в гнойным отделяемым)
• Данных физикального обследования (субфебрилитет, пульсация на тыле стопы и задней большеберцовой артерии отсутствует. При осмотре отек и гиперемия стопы. В области 1 пальца выраженный отек, на подошвенной поверхности трофическая язва с гнойным отделяемым размерами 0,5х0,6 см. При пальпации тыльной поверхности стопы и 1 пальца выраженная болезненность. Движения в пальцев стопы ограничены из-за болезненности)
• Данных дополнительных методов обследования (глюкоза крови 18,2 ммоль, глюкозурия, ацетон в моче)

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы на основании данных об отсутствии пульсации в области поражения (на тыле стопы и задней большеберцовой артерии отсутствует), отмечается отек и гиперемия стопы в области 1 пальца, на подошвенной поверхности трофическая язва с гнойным отделяемым размерами 0,5х0,6 см, при пальпации тыльной поверхности стопы и 1 пальца выраженная болезненность, движения в пальцев стопы ограничены из-за болезненности.

Но при этом это может быть и нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы      т.к. в задаче нет данных о проведении исследования на чувствительность

Подробнее – см. таблицу.

 

2. Развитие ишемической/нейроишемической формы синдрома диабетической стопы 1 пальца стопы является следствием атеросклероза артерий нижних конечностей, приводящего к нарушению магистрального кровотока, т.е. является одним из вариантов диабетической макроангиопатии, а также наличие сахарного диабета

 

3. Особенности патогенеза развития данного процесса.   

4. Какие специальные методы диагностики необходимо использовать для верификации диагноза? 

I. Оценка состояния углеводного и липидного обмена

• гликированный гемоглобин (HbA1c);
• уровень пре-и постпрандиальной гликемии;
• общий холестерин, холестерин ЛПНП сыворотки крови.

II. Определение ЛПИ

III. Капилляроангиоскопия

IV. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий (подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность)
V. Рентгенконтрастная ангиография;
VI. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ);

 

                                                                                                               

5. План лечебных мероприятий:

 

Учитывая наличие ишемии, показано проведение сосудистых реваскуляризирующих мероприятий в рентгеноперационной: баллонная дилатация с возможным стентированием.

 

• Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия применяются с целью коррекции гипергликемии
• Гиполипидемическая терапия с целью коррекции дислипидемии (например, розувастатин: стартовая доза 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки per os)
• Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений: гепарин: начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ
• Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции: алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
• Антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя (УД – А).
  Назначение антибактериальных препаратов показано только при наличии клинико-лабораторных признаков инфицирования с учетом результатов чувствительности возбудителей.
• Купирование болевого синдрома (ибупрофен - 400мг 1таб 2-3 раза в сутки)
• Хирургическая обработка некротизированного участка тканей с перевязками с антисептическими препаратами

 

Прогноз: сомнительный при своевременном начале адекватного лечения, т.к. происходит нарушение метаболизма тканей и облитерации сосудов, в т.ч. на уровне микроциркуляторного русла.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19