Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

Больной 38 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи, похудание, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Около года назад лечился в стационаре по поводу острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев, амбулаторно перенес отчетливые обострения. В момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Живот участвует в дыхании, мягкий, практически безболезненный. Около пупка рубец от лапароцентеза. В эпигастрии пальпируется инфильтрат, образование без четких контуров, неподвижное. Общий анализ крови и мочи - в пределах нормы. Диастаза (альфа-амилаза мочи) выше нормы на 30%. В биохимическом анализе крови - билирубин, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, липаза, щелочная фосфатаза, трансаминазы - в пределах нормы. По УЗИ - в проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до 8 см. с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Что определяет выбор малоинвазивного (пункция, дренирование) или оперативного лечения в указанном случае?
3. Чем определяется использование для цистодигестивного анастомоза выключенной по Ру петли тонкой кишки?
4. Какое дополнительное исследование необходимо провести для определения стратегии лечения в описанном случае?

 

 

Ответ:

1. Алкогольный хронический панкреатит, стадия обострения? Ложная киста поджелудочной железы.

 

Этот слайд для того, чтобы понять, почему выставлен диагноз ложной кисты поджелудочной железы:

2. При ложных кистах поджелудочной железы стенки образованы соседними органами, поэтому операции типа резекции или экстирпации просто не выполнимы. Поэтому показано проведение пункции и дренирования под контролем УЗИ. При кистах, которые исходят из тела и головки поджелудочной железы показано наложение анастамоза между кистой и выключенной петлей тощей кишки.

3. Выключенная по Ру петля тонкой кишки используется для предупреждения заброса кишечного содержимого в полость кисты.

4. Необходимо проведение МСКТ органов брюшной полости с целью оценки состояния поджелудочной железы и расположения кисты + ФГДС с эндоУЗИ с целью оценки расположения кисты

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

 

 Вы участковый терапевт вызван на дом к больной 56 лет. Состояние больной средней тяжести, жалобы на «тупые, ноющие» боли внизу живота постоянного характера, повышение температуры (эпизодически до 38град). Больной себя считает около двух суток. Начало заболевания связывает с погрешностью с диете (после обильного ужина) ночью появились боли в эпигастрии. На утро однократно рвота желудочным содержимым. Озноб. Температура 38 градусов. После приема аспирина температура снизилась до нормальных величин. Боли в животе сохранялись (преимущественно в гипогастрии). Из анамнеза страдает МКБ, хр аднекситом, и СРК. Операций не было. Периодические страдает запорами. На момент осмотра стул был 2 уток назад. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный.    При осмотре кожные покровы обычного цвета, повышенного питания, нормостенического телосложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 19 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС 90 АД 140/80.     Язык влажный, незначительно обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, правильной формы перистальтика отчетливая. При пальпации умеренная болезненность в мезогипогастрии с усилением в правой подвздошной области, где определяется незначительное мышечное напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Симптом поколачивания отрицательный. От пальцевого ректального обследования больная категорически отказалась. Обследование специальное УЗИ – признаки хронического панкреатита. Умеренный гепатоз. Неполное удвоение левой почки. Анализы: Нв 134 L- 11*10⁹ п/я 5 сгм 65 Э-1 тр 250 СОЭ 16.

Контрольные вопросы:

 

1. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию
3. Возможно ли исключить острую хирургическую патологию у этой больной?
4. Ваши дальнейшие действия
5. Нужно ли дополнительное обследование больной в амбулаторных условиях?
6. Какие возможны последствия при неправильной тактике ведения больной?

 

Ответ:

 

1. Предварительный диагноз: острый аппендицит.

Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (жалобы на тупые, ноющие боли внизу живота постоянного характера, повышение температуры, озноб)
• Анамнеза (больной себя считает около двух суток, начало заболевания связывает с погрешностью с диете (после обильного ужина) ночью появились боли в эпигастрии, на утро однократно рвота желудочным содержимым, периодически страдает запорами)
• Данных физикального осмотра (при пальпации умеренная болезненность в мезогипогастрии с усилением в правой подвздошной области, где определяется незначительное мышечное напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный.
• Данных дополнительных методов исследования (относительный лейкоцитоз)

2. Дифференциальная диагностика:

3. Исключить острую хирургическую патологию невозможно, необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

• ОАК (лейкоцитаная формула, СОЭ)
• Биохимический анализ крови (СРБ, электролиты)
• Обзорная рентгенография ОБП стоя
• УЗИ ОБП
• ФГДС
• Диагностическая лапароскопия

 

4. Показана немедленная госпитализация в хирургический стационар с целью дальнейшей диагностики и лечения.

5. Дополнительные методы обследования необходимо проводить в условиях хирургического стационара

6. При неправильной тактике ведения пациента прогноз неблагоприятный, т.к. при данном заболевании возможно развитие осложнений:

• Перфорация аппендикса
• Апендикулярный инфильтрат
• Периаппендикулярный абсцесс
• Перитонит
• Забрюшинная флегмона
• Пилефлебит.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17