Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

  Больному Н., 57 лет, выполнена плановая резекция желудка по поводу злокачественной опухоли. Из сопутствующих заболеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введением простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После операции продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня глюкозы крови проводился 1 раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у больного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахикардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст. Нв – 103.

         Контрольные вопросы:

1. О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного в первую очередь?
2. Проведите дифференциальную диагностику в данной ситуации.
3. В каких дополнительных методах обследования он нуждается?
4. Ваш план лечебных мероприятий?
5. Какие ошибки допущены при ведении данного больного?

Ответ:

1. Болезнь оперированного желудка, гипоглимический синдром (поздний демпинг-синдром). Желудочное кровотечение

 

2. Дифференциальную диагностику необходимо провести с ранним демпинг-синдромом:

Клиника раннего демпинг-синдрома:

1.Жалобы появляются через 10— 15 мин после приема пищи, сладких и молочных блюд, в тяжёлых случаях пациенты вынуждены принимать горизонтальное положение

2. Гиповолемия - слабость, головокружение, головная боль, боль в области сердца,

3. Возбуждение ВНС - обильный пот, шум в ушах, тремор, ухудшение зрения.

 

Клиника позднего демпинг-синдрома (гипогликемический синдром):

1. Через 2—3 ч после приема пищи возникает слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль в эпигастрии

2.Больной жалуется на дрожь, головокружение, сердцебиение, бледность, потливость, симптоматика быстро проходит после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами, АД снижено

 

3. Дополнительные методы исследования

• Уровень глюкозы крови
• Уровень инсулина крови (особенно в момент приступа)
• ФГДС
• Контрастная рентгенография - выявляется мгновенное опорожнение желудка от контрастной массы, расширение отводящей петли и быстрое продвижение контрастного вещества в дистальные отделы тонкой кишки.

 

 

4. План лечебный мероприятий:

 

Всё выполняем одновременно!

I. Устранить гипогликемическое состояние – введение 40% глюкозы под контролем уровня глюкозы крови + инфузионно-трансфузионнная терапия

 

На высоте приступа — назначение легко усваиваемых углеводов в небольших количествах.

С целью профилактики синдрома — частое, дробное питание (шестиразовое). Если гипогликемия носит отчетливый реактивный характер после предшествующей ей гипергликемии, необходимо ограничить углеводы до 150—200 г и полностью исключить легко всасываемые углеводы.

В дальнейшем постепенное увеличение количества углеводов до 200—350 г. В амбулаторных условиях рекомендуется диета, состоящая из 200—300 г хлеба, до 20—40 г сахара, не более 30—40 г крупы. Исключаются сладкие, сдобные блюда и продукты из теста. Разрешаются мясо, овощи, фрукты, зелень, молочные продукты. Частота приема пищи — не менее 5 раз в день.

 

II. При выполнении ФГДС необходимо оценить состояние анастомоза, его состоятельность, оценить зону возможного желудочно-кишечного кровотечения, при показаниях – эндоскопический гемостаз

 

4. Ошибки:

• Не была скорректирована доза инсулина, в том числе была введена очередная доза инсулина при низком уровне глюкозы
• Не была проведена ФГДС по поводу отделяемого из желудка цвета кофейной гущи

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 43