Комплексная реабилитационная программа для больных после перенесенного флеботромбоза:

• Профилактика рецидива заболевания (см. выше)
• Компенсация ве­нозного оттока (активный двигательный режим + ношение компрессионного белья)
• Предотвращение возникновения и прогрес­сирования ХВН (лечение данного заболевания, по сути см. профилактику рецидива)
• Социальная адаптация пациента с сохра­нением им привычного уровня качества жизни.

 

+

Гигиениче­ский душ необходимо принимать ежедневно. При этом целесообразно в течение 10—15 минут обливать каждую ногу струей теплой и прохладной воды попеременно. В то же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной следует отказаться.

Нежелательно загорать в жаркую погоду. Одежда должна быть достаточно просторной и ком­фортной.

Не рекомендуется носить узкие трусы в виде «плавок» и плотно облегающие брюки из грубой ткани, сдавливающие на уровне паховой складки коллатераль­ные пути венозного оттока. Обувь должна быть удобной, на невысоком устойчивом каблуке.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 44

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

  Больной 29 лет, поступил в клинику с болями в области правого яичка, высокую температуру тела до 38 С, увеличение правой половины мошонки. Заболел внезапно. При осмотре правая половина мошонки отечна, увеличена в размерах. Яичко при пальпации плотное, резко болезненно, не смещаемое.

 

Контрольные вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить?
2. Этиология?
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Лечебная тактика?

Ответ:

1. Острый орхоэпидимит справа?

2. Заболевание носит инфекционный характер, в том числе нельзя исключать этиологию со стороны ЗППП (хламидиоз, гонорея)

3. Дополнительные методы исследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
• ОАМ с оценкой осадка
• Бак.посев мочи
• Уровень СРБ
• Диафаноскопия
• УЗИ мошонки с оценкой кровотока по данным допплерографии с дуплексом

4. Необходимо дифференцировать орхоэпидидимит с орхитом, а также с травмой яичка и опухолью яичка:

• Кожа мошонки при орхите напряжена, но не отечна, как при остром орхоэпидидимите
• При травме яичка в первую очередь имеется анамнез,
• Опухоли яичка в отличие от воспаления не сопровождается болевым и лихорадочным синдромами. Возможно наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, что определяют рентгенологическим методом.

5. Лечение:

• Проводят лечение основного заболевания.
• Назначают постельный режим, возвышенное положение яичка рекомендуют ношение суспензория (плавки или другое обтягивающее нижнее бельё), местно холод на 2 — 3 дня.
• Назначают антисептические препараты (фурагин, нитроксолин, грамурин, бисептол), антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя. Если возбудитель неизвестен, назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).
• Через 4 — 5 сут после нормализации температуры тела и стихания острых явлений применяют согревающие компрессы, УВЧ-терапию, электрофорез раствора йодида натрия.
• Симптоматическая терапия направлена на купирование болевого синдрома (кеторол, баралгин), гипертермии (анальгин, димедрол).
• При развитии абсцесса яичка его вскрывают и дренируют. В тяжелых случаях при полном расплавлении ткани яичка гноем производят орхиэктомию - одностороннее удаление яичка.

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 45

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами: интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов. Заболел 13 дней назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. K врачу обратился через 5 дней с момента заболевания. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено.                                                               

При осмотре: больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов. Правая нижняя конечность находится в вынужденном (полусогнутом) положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме (окружности). При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава. В анализе крови: Hb – 145 г/л, лейкоциты -16,0х10⁹/л, п/я -11, СОЭ – 19 мм/ч.                                                        

Контрольные вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Дифференциальная диагностика.
4. Определите план лечения?

 

Ответ:

1. Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости в нижней трети? Параоссальная флегмона нижней трети бедра? Сепсис?

 

Диагноз выставлен на основании наличия:

• Жалоб (интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, интоксикационный синдром (недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов))
• Данных анамнеза (заболел 13 дней назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. K врачу обратился через 5 дней с момента заболевания)
• Данных объективного осмотра (больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов (наличие синдрома интоксикации). Правая нижняя конечность находится в вынужденном (полусогнутом) положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме (окружности). При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность (воспалительный инфильтрат). При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава).
• Данных дополнительных методов обследования (по данным ОАК – относительный лейкоцитоз со сдвигом влево?, повышение СОЭ)

 

В пользу наличия острого остеомиелита нижней трети бедра говорит клиника с наличием синдрома интоксикации, данных анамнеза (после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра), положительной пробы при поколачивании над бедренной костью и по оси конечности, вынужденного положения конечности в полусогнутом положении.

 

В пользу наличия параоосальной флегмоны говорит клиника с наличием синдрома интоксикации, давность заболевания от момента появления клиники (13 дней), данные объективного осмотра (область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме (окружности). При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность).

 

Наличие сепсиса можно предположить на основании наличия характерной клиники (больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов), данных анамнеза (болеет уже 13 дней), а также данных дополнительных методов обследования (относительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (не сильно то и повышено)).

 

Как правило, остеомиелит у детей и подростков в большинстве случаев носит гематогенный характер.

 

Рентгенограммы от 5 дня начала заболевания малоинформативны на данный момент и не могут нести какой-либо диагностической ценности, необходимо провести рентгенограмму правой бедренной кости и коленного сустава на данный момент

 

 

2. Дополнительные методы обследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, уровень тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)
• ОАМ (исследование осадка, лейкоциты, цилиндры, белок, микроальбумин)
• Биохимический анализ крови (СРБ, уровень электролитов, общий белок, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ)
• Посев крови на стерильность
• Анализ крови на уровень прокальцитонина
• Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, уровень фибриногена, МНО, Д-димеры)
• Прицельная рентгенография области бедер и коленных суставов + отдельно правого бедра и коленного сустава в 3-х проекциях (прямая, боковая, косая)
• КТ нижних конечностей по показаниям
• Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя
• Пункция области нижней трети правого бедра с остеотонометрией
• УЗИ области нижней трети правого бедра и коленного сустава

3. Дифференциальная диагностика

+ рожистое воспаление?

 

4. План лечения:

 

Больному показано экстренное оперативное лечение в:

Вскрытие параоссальной флегмоны, остеотомия нижней трети бедра. Установка дренажей.

• Проведение антибиотикотерапии (сначала эмпирически антибиотиками широкого спектра действия, затем после определения чувствительности проводим коррекцию антибактериальной терапии) начинаем перед операционным вмешательством совместно с инфузионно-траснфузионной терапией с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации
• + методы экстракорпоральной дезинтоксикации (гемосорбция), контроль гемодинамики
• + корректируем состояние системы гемостаза, т.к. в данном случае будет наверняка выявлен гиперкоагуляционный сдвиг с развитием состояния тромботической готовности.
• Симптоматическая терапия в виде приёма НПВС (ибупрофен 200 мг – при повышении температуры тела выше 38,0С)
• Конечность иммобилизируем на 5-7 суток.
• Костно-мозговой канал промываем по дренажам антисептическими препаратами в течение 3-5 суток.
• Контроль отделяемого дренажей.
• До стабилизации состояния больного лечение проводим в ОРИТ, затем переводим в профильное отделение гнойной хирургии

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 46