Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

Больная М., 44 года, обратилась на прием к хирургу поликлиники с жалобами на постоянную отечность правой нижней конечности, усиливающуюся после длительной физической нагрузки, гиперпигментацию, индурацию кожных покровов голени, язву над медиальной лодыжкой. Из анамнеза: 15 лет назад во  время 20 недельной беременности внезапно отекла правая нижняя конечность на уровне голени и бедра. Была госпитализирована в хирургическое отделение по месту жительства, где в течение месяца проводилась консервативная терапия антикоагулянтами и дезагрегантами по поводу острого флеботромбоза. Родоразрешена путем кесарева сечения. В дальнейшем больная работала хлебопеком. Какого-либо специального лечения заболевания ног в эти годы не проводилось. 6 месяцев назад на голени открылась трофическая язва. Проводившееся консервативное лечение не привело к заживлению. Локально: окружность правой ноги превышает левую н/к на уровне бедра и голени на 3 см. Отмечается расширение подкожных вен, особенно на бедре и в паховой области. На голени, больше по ее медиальной поверхности, имеется гиперпигментация и индурация. Над медиальной лодыжкой трофическая язва размерами 2х3 см, с гнойно-серым налетом фибрина и омозолелыми краями.

      

       Контрольные вопросы:

 

1. Какой предварительный диагноз вы поставите больной?
2. Какова патофизиология формирования трофической язвы у больного?
3. Какие специальные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза? Что явилось причиной прогрессирования заболевания?
4. Какой должна быть лечебная тактика и профилактика прогрессирования заболевания в данном случае?

 

Ответ:

Ответ:

1. Постфлеботромботический синдром правой голени. Хроническая венозная недостаточность на уровне бедренного сегмента, 3 степень тяжести по Савельеву, С6 по CEAP. Хроническая язва медиальной поверхности голени.

2. Патогенез развития трофической язвы обусловлен выраженными нарушениями венозного оттока, сопутствующими нарушениям лимфоотока, изменениями микроциркуляции. При постфлеботромботическом синдроме происходит разрушение венозных клапанов в магистральных глубоких венах в процессе реканализации, наблюдается несостоятельность клапанов в притоках вследствие их эктазии, выявляется отсутствие клапанов в расширенных коллатералях, создаются условия для патологического ретроградного кровотока по венам во время ходьбы или повышения внутри брюшного давления в сторону поверхностных вен.

Кожа и ПЖК подвергаются дистрофии. Все вышеперечисленное и лежит в основе развития трофической язвы.

3. Необходимые методы уточнения диагноза:

• Дуплексное УЗИ + допплерография
• флебография

    

Причина прогрессирования заболевания – отсутствие какого-либо специального лечения настоящего заболевания.

5. Лечение:

Консервативное лечение:

• флеботоники (детралекс, троксевазин);
• коррекция образа жизни
• компрессионное лечение
• прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин);
• дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал, тиклид, плавикс);
• средства, улучшающие микроциркуляцию;

 

Хирургическое лечение:

• перекрестное аутовенозное шунтирование (операция Пальма)
• субфасциальное разобщение перфорантных вен голени по Линтону или путем эндоскопической диссекции перфорантных вен с удалением варикозно-расширенных поверхностных вен.

 

Хирургическое лечение язвы – ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей с промыванием антисептическими растворами.

 

Профилактика развития трофических язв при постфлеботромботическом синдроме- диспансерное амбулаторное наблюдение и лечение у ангиохируга, а также соблюдение режима труда, ношение компрессионного трикотажа.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 40