Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Пациент 69 лет, поступил в стационар в экстренном порядке переводом из ЦРБ с жалобами на повышение температуры тела до 38º С, одышку при незначительных физических нагрузках, слабость, головокружение. Из анамнеза: Болен в течение последних 2 месяцев, когда отметил появление лихорадки по вечерам. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные средства. Через 1,5-2 недели стала сильно беспокоить одышка. Обратился за помощью, госпитализирован в терапевтическое отделение по месту жительства. Выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Проводилась антибиотикотерапия, на фоне которой у пациента лихорадка несколько уменьшилась, но одышка с тенденцией к прогрессированию, а также начали появляться признаки желтухи. Пациент отмечает, что несколько лет назад по причине появления одышки при нагрузках проходил обследование в краевой консультативной поликлинике, выявлен кальциноз аортального клапана 2 ст., небольшой-умеренный аортальный стеноз. Назначенные таблетированные средства принимал регулярно. Объективно: Пациент в сознании, адекватен, ориентирован. Кожные покровы субиктеричные, высыпаний нет, t=37,6º С. Пациент чувствует себя лучше в положении сидя. Дыхание в легких везикулярное, значительно ослабленное над нижними отделами, хрипы над всеми легочными полями, ЧД=22-24 в мин. Ритм сердца неправильный, ЧСС=112 уд./мин. АД=130/40 мм рт. ст. Аускультативно выслушивается грубый систолический и мягкий диастолический шумы с максимальной выраженностью во 2 межреберье справа по парастернальной линии. Имеется также слабый дующий систолический шум над верхушкой. Живот мягкий, не вздут, перитониальной симптоматики нет, перистальтика сохранена. Край печени на 5 см ниже края реберной дуги, печень несколько болезненен при пальпации. Стул 1 раз в сутки, без особенностей. Диурез сохранен, порядка 800 — 1000 мл/сут. При осмотре обращают на себя внимание симметричные мягкие отеки обеих голеней и стоп. По ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий, сред. ЧСС=110 уд/мин, признаки нагрузки на правые отделы сердца. Транскутанное напряжение кислорода без кислородотерапии=84 — 86%. В анализах крови: Нб=95 г/л; Эритроциты 2,9 х 10¹²/л; лейкоциты=13,5 х 10⁹/л; Палочки=8, СОЭ=54 мм/ч. АЛТ=68 Ед/л (N<40); АСТ=58 Ед/л (N<40); Билирубин прямой=82 ммоль/л; Непрямой=108 ммоль/л. Креатинин=280 мкмоль/л; Мочевина=12,6 ммоль/л.

 

Контрольные вопросы:

1. Какие основные синдромы можно выделить у данного пациента?
2. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить пациенту для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения?
3. Какое заболевание в качестве основного диагноза наиболее вероятно у данного пациента?
4. Предложите тактику консервативного лечения этого пациента?
5. Показано ли оперативное лечение, если да, то какое?

 

 

Ответ:

 

1. Синдромы:

• Интоксикационный синдром (жалобы на повышение температуры тела свыше 38,0 градусов, слабость, головокружение, по данным объективного осмотра температура - 37,6)
• Лихорадочный синдром (жалобы на повышение температуры тела выше 38,0 градусов, из анамнеза известно, что лихорадка появляется по вечерам уже в течение 2 месяцев)
• Синдром дыхательной недостаточности (жалобы на одышку при незначительных физических нагрузках, из анамнеза известно, что через 1,5-2 недели после появления лихорадки стала сильно беспокоить одышка, после госпитализации и лечения в терапевтическом отделении одышка имеет тенденцию к прогрессированию, сатурация – 84-86%, ЧДД=22-24 раза в минуту, клинически пациент чувствует себя лучше в положении сидя)
• Синдром дыхательной недостаточности (наличие синдрома одышки + по данным физикального обследования значительно ослабленное над нижними отделами, хрипы над всеми легочными полями)
• Желтушный синдром (после госпитализации появились признаки желтухи, по данным объективного осмотра кожные покровы субиктеричные, по данным биохимического анализа крови билирубин прямой=82 ммоль/л; непрямой=108 ммоль/л)
• Анемический синдром (эритроциты 2,9 х 10¹²/л, Нб=95 г/л)
• Синдром системной воспалительной реакции (по данным ОАК - относительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (54 мм/ч))
• Отёчный синдром (симметричные мягкие отеки обеих голеней и стоп)
• Мезенхимально-воспалительный сидром (?) (по данным дополнительных методов исследования выявляется повышение АЛТ и АСТ, билирубин прямой=82 ммоль/л; непрямой=108 ммоль/л, по данным физикального осмотра край печени на 5 см ниже края реберной дуги, печень несколько болезненен при пальпации).
• Синдром нарушения сердечного ритма (по данным физикального исследования ритм сердца неправильный, по данным дополнительных методов исследования (ЭКГ) ритм фибрилляции предсердий)
• Синдром аортального стеноза (по данным объективных методов обследования - Аускультативно выслушивается грубый систолический и мягкий диастолический шумы с максимальной выраженностью во 2 межреберье справа по парастернальной линии, по данным дополнительных методов исследования - выявлен кальциноз аортального клапана 2 ст., небольшой-умеренный аортальный стеноз)
• Синдром почечной недостаточности (по данным дополнительных методов обследования – гиперкреатитнинемия (креатинин=280 мкмоль/л), повышение уровня мочевины=12,6 ммоль/л, снижение уровня диуреза до 800-1000 мл)
• Один из признаков митральной недостаточности – по данным аускультации имеется слабый дующий систолический шум над верхушкой.

2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза:

• Биохимический анализ крови (СРБ, уровень прокальцитонина)
• Посев крови на стерильность
• Обзорная рентгенография ОГК В 2-х проекциях стоя
• КТ ОГК
• Спирография
• ЭКГ
• ЭхоКГ (трансторакальная и транспищеводная)
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства

3. Какое заболевание в качестве основного диагноза наиболее вероятно у данного пациента?

Учитывая клиническую картину и данные анамнеза заболевания, а также данные дополнительных методов обследования:

• Острый инфекционный эндокардит с поражением митрального и аортального клапанов? Сепсис?

 

4. Тактика консервативного лечения

Консервативное лечение инфекционного эндокардита базируется на принципах длительной антибактериальной терапии в течение не менее 1 мес.

 

Антибиотикотерапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия, далее в соответствии с полученными посевами гемокультуры. Чаще всего в схему лечения включаются аминогликозиды.

 

С учетом наличия поражения печени почек и лёгких, необходимо провести комплексное лечение в условиях ОРИТ.

 

 

5.

Экстренное хирургическое вмешательство показано при следующих факторах:

 

Плановое хирургическое вмешательство возможно будет показано данному пациенту после проведения дополнительных методов обследования и уточнения диагноза в первую очередь со стороны клапанного аппарата сердца.

 

При наличии показаний операцией выбора в данном случае будет протезирование клапанов/балонная вальвулопластика (при невозможности протезирования клапана)

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 49