Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

У больной 32 лет, после погрешности в еде (употребление жирной пищи) появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Объективно: Состояние больной тяжелое. Возбуждена, склеры глаз слегка иктеричные, пульс – 110 ударов в минуту, АД – 70/40 мм. рт. ст., ЧДД – 28 в мин, язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Перистальтика кишечника аускультативно не определяется. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Диурез резко снижен.

 

Контрольные вопросы:

1. Какой диагноз Вы поставите?
2. Каковы причины, патогенез и фаза заболевания?
3. Основные диагностические мероприятия при этом заболевании?
4. С какими заболеваниями будет проводиться дифференциальная диагностика?
5. Обоснуйте алгоритм хирургической тактики?

Ответ:

1. Основное заболевание: Острый билиарный панкреатит, тяжелая степень. Стерильный панкреонекроз?

Осложнение основного заболевания: Панкреатогенный шок

 

2. Причина заболевания – наличие у пациента ЖКБ. У пациента общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в единый проток, открывающийся в ДПК Фатеровым сосочком, общий проток или Фатеров сосочек были перекрыты желчным камнем, что привело к развитию острого билиарного панкреатита.

 

Фаза заболевания – ферментативная (1-я)

 

Патогенез острого билиарного панкреатита

 

3. Доп.методы исследования:

• УЗИ ОБП
• КТ ОБП
• ФГДС с осмотром Фатерова сосочка (большой дуоденальный сосочек - БДС)
• Лапароскопия
• Коагулограмма

 

 

4. Дифференциальная диагностика проводится с острым холециститом, прободением язвы желудка и ДПК, расслаивающей аневризмой аорты, мезентериальным тромбозом

 

 

 

 

5. Пациент нуждается в немедленной госпитализации в хирургическое отделение с последующей экстренным оперативным вмешательством.

 

Если при проведении ФГДС с осмотром БДС подтверждается наличие камня, перекрывающего просвет, то проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией.

 

Т.к. у пациента исключается развитие бактериального инфицирования, показано проведение лапароскопии с целью санации и дренирования брюшной полости, установки дренажей.

 

Одновременно с этим должно быть оказано адекватное анестезиологическое пособие, первоначальная его цель – повысить АД при помощи гипертензивных препаратов (допамин) + корректируем состояние системы гемостаза, т.к. в данном случае будет наверняка выявлен гиперкоагуляционный сдвиг с развитием состояния тромботической готовности (боимся ДВС-синдрома) + вводим антиферментные препараты (контрикал, гордокс)

 

Ввиду отсутствия кишечной перистальтики может быть показано проведение назогастральной интубации.

 

После проведения операции пациент переводится в ОРИТ.

 

• Проводится антибиотикопрофилактика инфицирования некрозов (если панкреонекроз подтвердится интраоперационно) -
• Инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации
• Спазмолитики (папаверин, дротаверин)
• Купирование болевого синдрома – трамадол, кеторолак?
• Антисекреторные препараты – ингибиторы протононной помпы (пантопразол, рабепразол)
• Диета: №0 - №5а - №5

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 52