Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больная 76 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в животе, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза: больной себя считает в течение 10 часов, когда внезапно возникли боли по всему животу, затем присоединилась рвота, был жидкий стул с примесью темной крови. Из хронических заболеваний: ИБС. Мерцательная аритмия. Общее состояние больной тяжелое. Язык сухой. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс – 140 в мин (аритмичен). Живот умеренно вздут, пальпаторно напряжен, болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

 

Контрольные вопросы:

1. Назовите предварительный диагноз и наиболее вероятную причину заболевания.

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

Ответ:

1. Диагноз: Мезентериальный тромбоз. Неотграниченный распространённый перитонит.

 

Вероятная причина развития распространённого перитонита – мезентериальный тромбоз

Причина развития мезентериального тромбоза – наличие у больной мерцательной аритмии, она черевата формированием тромба в ушках предсердий, что по всей видимости и произошло, тромб попал в систему большого круга кровообращения и закрыл просвет сосуда, питающего тот или иной участок кишечника.

 

2. Предварительный диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (на сильные боли в животе, рвоту, жидкий стул)
• Данных анамнеза заболевания (10 часов назад возникли боли по всему животу, затем присоединилась рвота, жидкий стул с примесью крови, из хронических заболеваний – мерцательная аритмия)
• Данных объективных методов обследования (пульс аритмичен, 140 ударов в минуту, живот умеренно вздут, пальпаторно напряжён, болезнен во всех отделах, симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) положителен.

 

3. Диагностические мероприятия:

· ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень тромбоцитов) – признаки воспалительной реакции по данным уровня лейкоцитов и СОЭ, уровень тромбоцитов при его снижении может говорить о их затрате?

· Биохимический анализ крови (СРБ, уровень электролитов, АСТ, АЛТ, фракции билирубина, общий белок, альбумин) - признаки воспалительной реакции по данным СРБ + уровень электролитных нарушений в результате развития состояния пациента, возможная полиорганная недостаточность

· Коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, МНО, уровень фибриногена, Д-димеры) – оценка нарушений со стороны системы гемостаза, признаки полиорганной недостаточности

• Обзорная рентгенограмма ОБП – признаки динамической кишечной непроходимости?
• Ангиография мезентериальный сосудов – подтверждение тромбоза мезентериальных сосудов и обнаружение уровня тромбоза
• Диагностическая лапароскопия – подтверждение мезентериального тромбоза, оценка состояния кишечника
• ЭКГ – диагностика нарушений сердечной деятельности
• ЭхоКГ – диагностика нарушений сердечной деятельность, возможное обнаружение тромбов в ушках предсердий (левое)

 

4. Проводим лапаротомию, вариантов хирургического лечения 2:

• В случае выявления тотального/субтотального некроза кишечника – экстирпация некротизированного кишечника, приводящую петлю выводим в качестве стомы (шансов на выживание фактически нет), санация брюшной полости, установка дренажей.
• В случае сегментарного поражения кишечника вследствие тромбоза более мелких ветвей брыжеечных артерий – сегментарная обструктивная резекция кишечника в пределах неизменённых тканей с выведением приводящей петли в качестве стомы, дистальная часть ушивается наглухо, проводится санация брюшной полости, установка дренажей. По мере восстановления проводится второй этап операции – отсроченное реанастомозирование.
• Резекция кишечника показана при всех типах острой ишемии кишечника, если развиваются признаки перитонита. Дифференциация жизнеспособных и нежизнеспособных участков кишечника может быть выполнена с помощью интраоперационного введения флуоресцеина и применения соответствующего источника освещения.
• При эмболических формах острой ишемии кишечника (при отсутствии гангрены кишечника) должна проводиться попытка реперфузии с применением эмболэктомии.

 

Послеоперационный период при любых формах включает в себя:

• Применение антикоагулянтов (в начале – прямых, затем переходим на непрямые антикоагулянты)
• Применение дезагрегантов
• Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса из дезинтоксикации
• Лечение основного заболевания, которое и привело к развитию мезентериального тромбоза (в данном случае – лечение мерцательной аритмии)

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 100