Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

У больной 50 лет через 6 месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер и потемнением мочи. В анализе крови: Hb - 126 г/л, лейкоциты - 6,5х109 /л, СОЭ - 14 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин 46,4 мкмоль/л, прямой билирубин 39,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 7,2 мкмоль/л, гамма-ГТП 65,9 МЕ/л, щелочная фосфатаза       238 МЕ/л. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько иктеричны, живот не вздут, мягкий безболезнен. Патологических образований не определяется. С-м Щеткина-Блюмберга отрицателен.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз и возможные основные причины данного заболевания.

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции

Ответ:

1. Постхолецистэктомический синдром

 

Причины ПХЭС

 

 

2. Диагноз выставлен на основании:

• Данных анамнеза (6 месяцев назад проводилась холецистэктомия по поводу хронического калькулёзного холецистита)
• Настоящих жалоб (на данный момент вновь возникают боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер)
• Данных дополнительных методов исследования (по данным биохимического анализа крови повышение уровня общего билирубина за счёт повышения уровня прямого билирубина, повышение ГГТ, ЩФ, по данным УЗИ – со стороны внепеченочных желчных протоков патологии не выявлено)

 

3. Методы диагностики:

 

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

 

Предпочительно при ПХЭС показано проведение операций по внутреннему дренированию холедоха, например, наложение холедоходуоденостомии, холедохоэнтеростомии, также можно рассмотреть вариант гепатикоэнтеростомии на выключенной по Ру петле.

 

В случае если обнаруживается холедохолитиаз, то возможно провести эндоскопическое удаление камней с последующей баллонной дилатацией холедоха или установкой стента (точно так же при развитии рубцовых изменений).

 

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции

Показано санаторно-курортное лечение после операции, контроль по данным ЭРХПГ, диспансерное наблюдение 2 раза в год.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 102

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больная 41 года обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области заднего прохода, повышение температуры до 380С. До этого 5 дней находилась на больничном листе, выданным терапевтом по поводу субфебрилитета, общего недомогания. Из анамнеза выяснилось, что 5 лет назад было кратковременное воспаление в области ануса с незначительным выделением гноя. Объективно: в области ануса на 5 – 8 часах имеется болезненный воспалительный инфильтрат 2 х 3 см, с деформацией наружного анального отверстия и его зиянием. При пальпации инфильтрата имеется флюктуация. С трудом удерживает газы, из прямой кишки выделяется слизь.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз и возможные основные причины данного заболевания.

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции

 

Ответ:

1. Острый парапроктит?

 

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

• Жалоб (боли в области заднего прохода, повышение температуры до 38 градусов)
• Данных анамнеза (до настоящего момента 5 дней находилась на больничном листе, выданным терапевтом по поводу субфебрилитета, общего недомогания. Из анамнеза выяснилось, что 5 лет назад было кратковременное воспаление в области ануса с незначительным выделением гноя)
• Данных физикального осмотра (области ануса на 5 – 8 часах имеется болезненный воспалительный инфильтрат 2 х 3 см, с деформацией наружного анального отверстия и его зиянием. При пальпации инфильтрата имеется флюктуация. С трудом удерживает газы, из прямой кишки выделяется слизь)

 

3. План дополнительных методов исследований:

• ОАК (СРБ, лейкоцитарная формула)
• Биохимический анализ крови (СРБ)
• Пальцевое ректальное исследование
• Аноскопия
• Ректороманоскопия

4. Лечение:

Лечение только хирургическое, заключается во вскрытии парапроктита и его дренировании.

 

Принципы:

1. Обезболивание – общее.

2. Вскрытие и дренирование гнойников.

3. Ликвидация внутреннего отверстия, сообщающего его полость с прямой кишкой.

 

Методы:

• при подкожно-подслизистом остром парапроктите производится радиальный разрез вдоль свищевого хода до внутреннего (входного) отверстия
• при седалищно-прямокишечном, тазово-прямокишечном – разрезы полулунные, с использованием лигатурного метода для ликвидации внутреннего отверстия и сохранения сфинктера.

 

5. Реабилитация

· Нетрудоспобность в течение 1-1,5 мес

· Щадящая диета с исключением продуктов, обладающих «укрепляющим» действием

· Соблюдение гигиены промежности, применение антисептических растворов (водный раствор хлоргекседина) в послеоперационном периоде

· Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны.

· Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФОоблучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.

· Наблюдение в течение 6 месяцев после операции у хирурга

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 103