Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больная И., 64 лет, предъявляет жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье особенно при приеме жирной и жареной пищи; сильную отрыжку горечью, усиливающуюся после приема пищи; периодическое срыгивание, особенно при наклонах туловища вперед после еды. Подобные расстройства беспокоят около двух лет. При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Ортнера отрицателен.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз и возможные основные причины данного заболевания.

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции

 

 

Ответ:

1.  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ? Рефлюкс-эзофагит? ЖКБ?

2. Диагноз выставлен на основании:

· Жалоб (боли и тяжесть в правом подреберье особенности при приёме жирной и жареной пищи (один из признаков патологии желчного пузыря, острого холецистита нет (хотя бы потому что симптом Ортнера отрицательный), но наличие ЖКБ предположить можно), жалобы на сильную отрыжку горечью, усиливающуюся после приёма пищи, периодическое срыгивание, особенно при наклонах туловища вперёд после еды)

· Данных анамнеза (длительность заболевания около 2 лет)

· Данных объективного осмотра (живот незначительно болезнен в эпигастрии (косвенные признаки воспаления пищевода (рефлюкс-эзофагит) или желудка?) и в правом подреберье (признаки ЖКБ?), отрицательный симптом Ортнера (нет холецистита)).

 

3. План дополнительных методов исследования

• ФЭГС
• Манометрия пищевода (с целью оценки нарушений перистальтики, повышение давления в нём)
• Пищеводная суточную рН-метрию (с целью оценки желудочно-пищеводного рефлюкса)
• Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка с барием
• КТ ОГК и верхнего этажа ОБП по показаниям
• УЗИ ОБП
• Копрограмма
• Биохимический анализ крови (фракции билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ)

 

4. Оперативное вмешательство – видеолапароскопическая эзофагофундопликация по Ниссену или Тоупу.

Также при ГПОД проводят крурорафию (переднюю, заднюю).

 

Также учитывая возможное наличие ЖКБ, стоит рассмотреть все варианты лечения заболевания в зависимости от данных дополнительных исследований (если камни желчного пузыря большие по размеру (больше 3 см) или же мелкие, но занимают более 50% объема желчного пузыря, то показано проведение лапароскопической холецистэктомии).

 

Если возможно, то ведём пациента либо консервативно, применяя пероральные холелитические препараты, либо подвергаем ударно-волновой экстракорпоральной терапии)

 

5. Больным рекомендуется:

• Нормализация веса
• Соблюдение щадящей диеты с ограничением жиров и углеводов, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна
• Сон в кровати с приподнятым изголовьем
• Исключение физических нагрузок
• Исключение длительных периодов голодания;
• Прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в сутки);
• Приём антацидных препаратов (блокаторы протонной помпы).
• Продолжение терапии урсодезоксихолевой кислотой
• Контроль уровня холестерина в крови.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 104

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больного 70 лет в течение последних 3 месяцев беспокоят нарастающие запоры, умеренные боли в животе, тошноту, рвоту, вздутие живота. В последние 4 недели стула нет по 3-4 дня, периодически рвота. Пользуется слабительными. Около недели назад состояние ухудшилось, перестали отходить газы. При осмотре состояние тяжелое. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, патологических образований не определяется. При перкуссии – высокий тимпанит. Аускультативно патологическая перистальтика в виде «шума плеска» При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет. АД 140/70 мм.рт.ст пульс 92 - 110 в мин мерцательная аритмия.

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш предположительный диагноз

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции

Ответ:

1. Основное заболевание: обтурационная кишечная непроходимость. Объёмное образование левых отделов ободочной кишки?

Сопутствующее заболевание: ИБС. Мерцательная аритмия

2. Диагноз выставлен на основании:

· Жалоб и данных анамнеза (в течение 3-х последних месяцев нарастающие запоры, умеренные боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, последние 4 недели стула нет по 3-4 дня (постоянно нарастающая динамика данных симптомов говорит о наличии объемного образование левых отделов толстого кишечника), пользуется слабительными, около недели назад перестали отходить газы)

· Данных объективного осмотра (живот умеренно вздут, при перкуссии – высокий тимпанит, аускультативно – шум плеска (всё указывает на развитие кишечной непроходимости))

3. План дополнительных методов исследования:

· Биохимический анализ крови (уровень электролитов, общий белок)

· Обзорная рентгенография ОБП стоя

· УЗИ ОБП, в том числе печени

· Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя

 

4. Тактика заключается в проведении операции.

В течение 2 часов необходима предоперационная подготовка в условиях ОРИТ:

· трансназальная интубация кишечника

· зондирование желудка

· очистительная клизма

· инфузионная терапия кристаллоидов в первую очередь с целью дезинтоксикации и коррекции водно-солевого баланса.

 

Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выбор дальнейшей тактики в зависимости от 3-х возможных вариантов:

 

· При наличии опухоли сигмовидной кишки показано выполнение обструктивной резекции (резекции с выведением концевой сигмостомы, операция Гартмана), лимфодиссекция

· При наличии опухоли в селезеночном или нисходящем отделе ободочной кишки выполнение левосторонней гемиколэктомии с наложением концевой трансверзостомы, лимфодиссекция.

· При наличии неоперабельного процесса (метастазы в печень, канцероматоз, опухоль неподвижна и прорастает в соседние органы) показано наложение выше опухоли паллиативной петлевой колостомы.

 

В последующем проводим химиолучевую терапию.

 

5.  После выписки направление на диспансерное наблюдение у онколога по месту жительства.

Проводим химиотерапию.

 

При отсутствии отдаленных метастазов (печень, легкие) через 4-6 месяцев выполнение реконструктивно-восстановительного лечения (сигмосигмоанастомоз, сигморектоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз).

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 105