Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больная Н., 17 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и гноя до 15-20 раз в сутки, частые болезненные позывы на дефекацию, схваткообразные боли в животе, тошноту, похудание, нарастающую общую слабость, повышенную раздражительность. Считает себя больной в течение 3 суток, когда после тяжелой стрессовой ситуации в семье появился жидкий стул с примесью крови и гноя, присоединились вышеописанные жалобы. Состояние при поступлении тяжелое, больная пониженного питания, аппетит отсутствует, настроение подавленное. Кожа бледная, сухая. Температура тела 38,3 °С, число дыханий - 22 в минуту. В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке. ЧСС - 125 в минуту. АД - 100/60 мм. рт. ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, патологические симптомы не определяются. Отмечаются постоянные кровянисто-гнойные выделения из заднего прохода. К концу первых суток пребывания в стационаре на фоне проводимой терапии частота стула значительно уменьшилась, однако общее состояние больной ухудшилось: усилились боли в животе, отмечалась неоднократная рвота, повысилась температура тела до 39,8 °С, участилось ЧСС до 140 в минуту, снизилось АД до 70/40 мм. рт. ст. При обследовании лицо бледное, покрытое холодным липким потом, живот резко вздут, болезненный по всей поверхности, симптомов раздражения брюшины не отмечается. В анализе крови лейкоцитоз - 22x109, со сдвигом формулы влево (15 % палочкоядерных нейтрофилов).

 

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш предположительный диагноз

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции

 

Ответ:

1. Основное заболевание: Язвенный колит, тяжелая степень тяжести.

Осложнение основного заболевания: токсическая дилатация толстого кишечника. Септический шок III?

2. Диагноз выставлен на основании:

· Жалоб (на жидкий стул с примесью крови и гноя до 15-20 раз в сутки, частые болезненные позывы на дефекацию (диарея с примесью крови и гноя характерна для ЯК), схваткообразные боли в животе (тенезмы, характерные для ЯК), тошноту, похудание, нарастающую общую слабость, повышенную раздражительность)

· Данных анамнеза заболевания (считает себя больной в течение 3 суток, когда после тяжелой стрессовой ситуации (пусковой фактор, очень часто встречается при ЯК) в семье появился жидкий стул с примесью крови и гноя (типично для ЯК), присоединились жалобы, описанные выше)

· Данных объективного осмотра (состояние при поступлении тяжелое, больная пониженного питания, аппетит отсутствует, настроение подавленное. Кожа бледная, сухая. Температура тела 38,3 °С, число дыханий - 22 в минуту. ЧСС - 125 в минуту. АД - 100/60 мм. рт. ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, патологические симптомы не определяются. Отмечаются постоянные кровянисто-гнойные выделения из заднего прохода. К концу первых суток общее состояние больной ухудшилось: усилились боли в животе, отмечалась неоднократная рвота, повысилась температура тела до 39,8 °С, участилось ЧСС до 140 в минуту, снизилось АД до 70/40 мм. рт. ст. При обследовании лицо бледное, покрытое холодным липким потом, живот резко вздут, болезненный по всей поверхности, симптомов раздражения брюшины не отмечается)

· Данных дополнительных методов исследования (по данным ОАК относительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (15 % палочкоядерных нейтрофилов) – признаки воспалительной реакции))

· Тяжелая степень язвенного колита выставлена на основании наличия постоянных кровянисто-гнойных выделений из заднео прохода, фибрильной температуры тела (39,8 °С), выраженного похудания, выраженного относительного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (22x109, со сдвигом формулы влево (15 % палочкоядерных нейтрофилов))

· Токсическая дилатация толстого кишечника на основании преположенного диагноза язвенного колита, а также наличия по данным клиники резкого вздутия живот, болезненного по всей поверхности

· Септичеческий характер шока преположен ввиду достаточно высокой частоты данного осложнения у больных тяжелой формой язвенного колита

· Шок III выставлен на основании падения артериального давления до 70/40 мм рт. ст., уровеня ЧСС до 140 в минуту, при обследовании лицо бледное, покрытое холодным липким потом

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

· ОАК (лейкоцитираная формула, уровень эритроцитов, гемоглобна, тромбоцитов)

· Биохимический анализ крови (уровень электролитов, общий белок, альбумин, глюкоза, креатинин, мочевина, СКФ)– оценка полиорганной недостаточности

· Коагулограмма (ПТИ, ПТВ, МНО, АЧТВ, уровень фибриногена)

· Уровень прокальцитонина

· Определение группы крови и резус-принадлежности (в случае падене уровня гемоглобина ниже 70 г – переливание эр.массы, при гемостазиологических нарушениях – переливание тромбомассы и СЗП)

· Обзорная рентгеногграфия ОБП стоя

· Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя

· УЗИ ОБП

· Диагностическая лапароскопия

· Пальцевое ректальное исследование

4. Укажите тактику хирургического лечения больного
Тактика:

· Массивная гормонотерапия (ГКС) + применение цитостатиков

· Внутривенное ведение белковых препаратов, в том числе и парентерально питание

· Инфузионно-трансфузионная терапия с целью купирования шока (кристаллоиды:коллоиды=2:1,5)

· Антибиотикотерапия препарами широкого спектра действия

· Экстракорпоральная дезинтоксикация (плазмаферез, гемосорбция)

· Эндоскопическая декомпрессия толстой кишки через задний проход

Показания к операции:

· расширение ободочной кишки более 9 см при неэффективности декомпрессии

· рецидив дилатации

· невозможность исключить прикрытую перфорацию.

Оперпативное вмешательство в объеме субтотальная резекция толстой кишки с наложением илеостомы на переднюю брюшную стенку.

Вариантом резекции может быть операция Гартмана, если, например, перфорация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или сигмовидная кишка явилась источником кровотечения.

 

5. Тактика реабилитационных мероприятий у больного после операции

· Стол №4 (Диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка с резким ограничением механических, химических, термических раздражителей ЖКТ. Исключены продукты, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике; блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на пару, а так же очень холодные/горячие блюда)

· Ферментные препараты (креон)

· Противодиарейные препараты (лоперамид)

· Лечение явлений язвенного колита в культе прямой кишки: свечи с преднизолоном, микроклизмы с салофальком 1 раз в неделю.

· Двигательная активность со 2 суток после операции.

· Консультация психотерапевта

· Наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства

· Ректороманоскопия культи прямой кишки 1 раз в 6 месяцев.

· Обучение правилам пользования илеостомой и как за ней ухаживать.

· При положительной динамике: реконструктивно-восстановительное лечение – наложение илеоректум (илеосигмо) анастомоза

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 107