Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной, 48 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12x8x6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется. АД 160/90 мм.рт.ст. пульс – 76 в мин.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

Ответ:

1. Основное заболевание: невправимая пахово-мошоночная грыжа справа

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь?

 

2. Диагноз выставлен на основании налиичия:

• Жалоб (увеличение в объеме правой половины мошонки)

• Данных анамнеза (заболевание началось 1 год назад с появлением опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке).

• Данных объективного осмотра (образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется, консистенция плотноэластическая, перкуторно – тимпанит (значит, там полый орган – кишка), наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется (патология справа)).

 

3. План дополнительных методов исследования:

• ОАК
• Диафаноскопия
• УЗИ мошонки и пахового канала
• КТ ОБП и области малого таза по показаниям

 

4. Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

 

Тактика хирургического лечения – проведение вскрытия грыжевого мешка, ревизии его содержимого, при отсутствии признаков воспаления или ишемии – вправление в брюшную полость, далее присутпаем к  герниопластике.

 

• Герниопластика по Лихтенштейну с сеткой в данном случае является операцией выбора, т.к. мы имеем дело с невправимой пахово-мошоночной грыжей.
• Можем провести как открытую герниопластику (скорее всего в данном случае этот вариант предпочтительнее), так и видеолапароскопическую.

 

5. Пациенту показано:

• После операции ношение бандажа, специальных плавок для поддержания мошонки в несколько приподнятом состоянии
• Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты
• Исключние поднятия тяжестей, физических нагрузок
• Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 114

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной К.,45 лет строитель, обратился в поликлинику с жалобами на сильные боли в области правой кисти, усиливающиеся при движениях, отек кисти, слабость, повышение температуры тела до 39 С. Из анамнеза установлено, что несколько дней назад уколол проволокой проксимальную фалангу первого пальца правой кисти. Через сутки появился отек, гиперемия, пульсирующие боли в области пальца, затруднения при его разгибании. Самостоятельно не лечился. Спустя 3 дня боли в кисти резко усилились, отек распространился на всю кисть, появилась слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 С. При осмотре: Состояние больного средней тяжести, температура тела 38.8 С, пульс 100 в минуту. Правая кисть резко отечна, багрово- синюшного цвета. При пальпации, на ладонной поверхности резкая болезненность, особенно в проекции сухожилий сгибателей 1 и 5 пальцев. Активные движения в кисти отсутствуют, пальцы несколько приведены к ладони, при попытке их пассивного разгибания больной кричит от боли. Также имеется гиперемия, болезненность в дистальной части правого предплечья. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны при пальпации.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

 

Ответ:

1. Флегмона срединного ладонного пространства, флегмона пространства Пирогова-Парона (U-образная флегмона)

2. Диагноз выставлен на основании наличия у пациента:

· Жалоб (сильные боли в оласти правой кисти, усиливающиеся при движениях, отек кисти, слабость, повышение температуры тела до 39 С (болевой и лихорадочный синдром))

· Данных анамнеза (несколько дней назад уколол проволокой проксимальную фалангу первого пальца правой кисти. Через сутки появился отек, гиперемия, пульсирующие боли в области пальца, затруднения при его разгибании. Самостоятельно не лечился. Спустя 3 дня боли в кисти резко усилились, отек распространился на всю кисть, появилась слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 С (динамика развития процесса от тендовагинита 1-го пальца кисти до поражения срединного ладонного пространства)

· Данных физикального осмотра (лихорадочный синдром, правая кисть резко отечна, багрово-синюшного цвета, при пальпации, на ладонной поверхности резкая болезненность, особенно в проекции сухожилий сгибателей 1 и 5 пальцев, активные движения в кисти отсутствуют, пальцы несколько приведены к ладони, при попытке их пассивного разгибания больной кричит от боли (все клинические признаки флегмоны срединного ладонного пространства). Также имеется гиперемия, болезненность в дистальной части правого предплечья (признаки флегмоны пространства Пирогова-Парона)).

 

3. План дополнительныз методов обследования:

· ОАК

· Биохимический анализ крови

· Посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам;

· Посев крови на стерильность при подозрении на сепсис

· УЗИ кисти и предплечья

 

4. Лечение - см. слайды

Хирургическое лечение заключается во вскрытии клетчаточного пространства Пирогова-Парона по Канавелу под наркозом или регионарной анестезией + контрапертуры I и V пальцев кисти.

 

 

 

+

• После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья
• Проводим адекватную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия
• При повышении температуры тела выше 38,0 градусов – ибупрофен 200 мг
• Дезитонксикационная терапия – обильное питьё
• Десесибилизирующая терапия
• По мере стихания воспалительного процесса - физиолечение

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 115