Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Ребенок 6 лет внезапно 2 часа назад ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Справа в подвздошной области определяется овоидной формы плотноэластическое образование, малоподвижное, болезненное, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии патологическая примесь крови и слизи в виде «малинового желе».

 

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш диагноз
2. Дайте обоснование предварительного диагноза
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

 

Ответ:

1. Илеоцекальная инвагинация. Странгуляционная острая тонко-толстокишечная непроходимость.

2. Диагноз выставлен на основании:

 

• Остро возникшая боль схваткообразного характера
• Отсутствие стула и отхождения газов.
• Вздутие живота в верхней половине
• При пальпации в правой подвздошной области определяется образование овоидной формы, плотноэластическое, малоподвижное.
• При аксультации отсутствуют перистальтические шумы
• При ректальном исследовании выявлена патологическая примесь крови и слизи по типу «малинового желе»

Именно у детей наблюдается очень часто странгуляционная КН по типу инвагинации кишки.

 

3. План дополнительных методов исследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
• Биохимический анализ крови (СРБ, СКФ, уровень креатинина, мочевины и т.д.)
• Обзорная рентгенография ОБП стоя
• УЗИ ОБП
• Диагностическая лапароскопия

 

4. Тактика:

Выполняем экстренную лапаротомию.

Т.к. мы скорее всего имеем дело с инвагинацией кишки, в ходе ревизии кишки оцениваем жизнеспособность тканей то у нас 2 варианта действий:

• Если ткани жизнеспособны, то можно раскрутить заворот.
• Если нежизнеспособны, то проводим резекцию кишки вместе с пораженной частью брыжейки на 30–40 см выше и ниже пораженного участка. Далее накладываем анастомоз между приводящей и отводящей петлей кишки по типу «конец в конец» или «бок в бок».

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 116

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной Н., 52 лет, поступил с жалобами на желтушность кожных покровов, потемнение мочи, светлый кал. 3 месяца назад перенес приступ болей в эпигастрии, после чего появилась желтушность склер. Лечился в стационаре, желтуха была купирована. Две недели назад без болевого приступа вновь появилась желтуха. В весе за время болезни потерял 8 кг. Злоупотребляет алкоголем. При осмотре иктеричность кожи и слизистых, правая доля печени несколько увеличена, пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь. Лабораторные методы исследования: билирубин общий - 288мкмоль/л, билирубин прямой 206 мкмоль/л, билирубин непрямой – 82 мкмоль/л, амилаза крови 48 Ед/л. При УЗИ печень однородна, край +3 см из-под реберной дуги, внутрипеченочный протоки расширены, холедох расширен до 12 мм. В головке поджелудочной железы определяется образование пониженной плотности диаметром 33 мм. При попытке РХПГ холедох и вирсунгов проток не контрастированы.

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

 

Ответ:

1. Основной диагноз: Опухоль головки поджелудочной железы?

Осложнение основго заболевания: механическая желтуха

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

· Жалоб (потеря 8 кг веса за всё время болезни (раковая интоксикация? Нарушение усвоения питательных веществ?), желтушность кожных покровов, потемнение мочи, светлый кал (все признаки механической желтухи)

· Данных анамнеза (3 месяца назад перенес приступ болей в эпигастрии, после чего появилась желтушность склер, после лечения в стационаре желтуха была купирована, 2 недели назад без болевого приступа вновь появилась желтуха.Злоупотребляет алкоголе)

· Данных физикального осмотра (при осмотре иктеричность кожи и слизистых, правая доля печени несколько увеличена, пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (признаки застоя желчи))

· Даннных дополнительных методов исследования (по данным биохимического анализа крови повышение общего билирубина и прямого билирубина (9-10 норм) (признаки механической желтухи), по данным УЗИ печень однородна, край +3 см из-под реберной дуги, внутрипеченочный протоки расширены, холедох расширен до 12 мм. В головке поджелудочной железы определяется образование пониженной плотности диаметром 33 мм. При попытке РХПГ холедох и вирсунгов проток не контрастированы (признаки наличия объёмного образования, сдавливающего просвет холедоха и Вирсунгова протока))

 

3. План дополнительных методов исследования:

· Копрограмма

· Уровень опухолевых маркеров (углеводный антиген СА 19-9 и раковоэмбриональный антиген)

· Эзофагогастродуоденоскопия

· Чрескожная чреспечёночная холангиография

· КТ ОБП с внутривенным контрастированием

· МРТ ОБП и забрюшинного пространства

· Пункционная биопсия образования (эндоУЗИ или чрезкожно) с последующим гистологическим исследованием

· УЗИ ОБП и малого таза

· Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях

· Диагностическая лапароскопия

 

4. Тактика:

I. Операции, направленные на подготовку к применению других специальных методов лечения

• Канюлирование/ катетеризация сосудов для регионарной химиотерапии и химиоэмболизации первичной опухоли и метастазов

II. Оперативное вмешательство:

· Панкреатодуоденальная резекция (при локализации опухоли только в головке поджелудочной железы)

· Панкреатэктомия (при переходе опухоли на тело поджелудочной железы)

 

III. Паллиативное лечение в случае неоперабельности опухоли:

 

А) Дренирование желчевыводящей системы, 2 варианта:

· Наружное дренирование (чрескожное чреспеченочное дренирование/холецистостомия/наружное дренирование холедоха по Керу, Холстеду-Пиковскому и т.д.) желчевыводящей системы;

· Внутреннее дренирование (стентирование, наложение билиодегистивных анастомозов)

Б) В случае врастания при врастании опухоли в ЖКТ (ДПК, желудок) – обходной гастроэнтероанастомоз или еюностомия для питания, стентирование

 

 

После хирургического лечения должна проводиться адъювантная многокурсовая химиотерапия гемцитабином или ингибиторами пиримидинов (фторурацил, капецитабин).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 117