Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больному, 34 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны с наложением ранних первичных швов. На 5 сутки у больного появились распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура поднялась до 38 градусов. Пульс учащен до 120 ударов в минуту. АД 70/40 мм.рт.ст. Кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, подкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны. Края раны не гиперемированы. Паховые лимфоузлы не увеличены. Определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторно-сладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются.

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Сформулируйте диагноз и осложнения, возникшие у больного

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику лечения больного.

 

Ответ:

1. Анаэробная газовая гангрена культи левого бедра? Септический шок II стадия (гипотензивная)?

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

• Данных анамнеза (пациент был доставлен в больницу после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, была проведена ПХО раны с наложением ранних первичных швов, на 5 сутки после травмы у больного появились распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура поднялась до 38 градусов)
• Данных физикального исследования (учащение пульса до 120 ударов в минуту, АД снижено до 70 на 40 мм рт.ст.(признаки шока), кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, подкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны (наличие газа, мощный отёк) определяется подкожная крепитация до пупартовой связки (наличие газа), после снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторно-сладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются (признаки гноя при газовой гангрене, некроз мышечной ткани)

 

3. Дополнительные методы обследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ) – признаки воспалительных изменений
• Биохимический анализ крови (СРБ, уровень электролитов, АСТ, АЛТ, фракции билирубина, уровень общего белка, уровень альбумина, креатинина, СКФ, мочевина) – оценка полиорганной недостаточности, признаки воспалительной реации (СРБ)
• Коагулограмма (уровень фибриногена, ПТВ, ПТИ, МНО, Д-димеры, АЧТВ) – оценка состояния системы гемостаза с целью последующей коррекции возможных нарушений + оценка полиорганной недостаточности
• Уровень содержания прокальцитонина – подтверждения септического характера шока
• Микроскопия мазков из раны – определение морфологии возбудителя и подтверждение диагноза газовой гангрены
• Посев отделяемого раны  – определение возбудителя и подтверждение диагноза газовой гангрены
• ПЦР отделяемого раны – определение возбудителя и подтверждение диагноза газовой гангрены
• Посев крови на стерильность – диагностика сепсиса

 

 

4. Хирургическое лечение – широкое рассечение раны с иссечением омертвевших тканей (лампасные разрезы), возможна экзартикуляция культи бедра.

Рану ведут как открытую налаживают отток гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков. Абсолютный покой конечности

 

Терапия:

• Введение противогангренозной поливалентной сыворотки 150000 ЕД внутривенно медленно под наркозом
• Антибактериальная терапия широкого спектра действия – пенициллин (6-20 млн ЕД) внутривенно в сочетании с метронидазолом
• ГБО 4 сеанса по 2 часа на первые сутки, затем – 3 сеанса

• Инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации + методы экстракорпоральной дезинтоксикации (гемосорбция), контроль гемодинамики

• Корректируем состояние системы гемостаза, т.к. в данном случае будет наверняка выявлен гиперкоагуляционный сдвиг с развитием состояния тромботической готовности.
• Десенсибилизирующая терапия (димедрол)
• Антиферментные препараты (контрикал, гордокс)
• Симптоматическая терапия в виде приёма НПВС (ибупрофен 200 мг – при повышении температуры тела выше 38,0С)

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 97