Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной 42 лет, грузчик, обратился к хирургу на поликлиническом приеме с жалобами на периодические боли в заднем проходе, выпадение геморроидальных узлов после акта дефекации, которые не вправляются самостоятельно, периодические ректальные кровотечения алой кровью. Подобные симптомы стали беспокоить около года назад, но в последние 3 месяца выпадения узлов после акта дефекации или тяжелой работы постоянные. Больному приходиться осуществлять ручное вправление узлов. Из анамнеза: в течение последних 10 лет (со слов) частот употребляет острые блюда и алкоголь. Объективно: Тонус сфинктера снижен. В области анального канала на 3, 7, 11 часах имеются увеличенные сочные, вишневого цвета геморроидальные узлы диаметром до 2,5 см, контактно кровоточащие.

 

 Контрольные вопросы:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику лечения больного. В случае хирургического лечение – его объем.

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

 

 

Ответ:

1. Хронический геморрой, 3 стадия

2. Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (периодические боли в заднем проходе, выпадение геморроидальных узлов после акта дефекации, которые не вправляются самостоятельно, больному приходиться осуществлять ручное вправление узлов периодические ректальные кровотечения алой кровью)
• Данных анамнеза (подобные симптомы стали беспокоить около года назад, но в последние 3 месяца выпадения узлов после акта дефекации или тяжелой работы постоянные, в течение последних 10 лет часто употребляет острые блюда и алкоголь (один из причинных факторов))
• Данных объективного осмотра (тонус сфинктера снижен. В области анального канала на 3, 7, 11 часах имеются увеличенные сочные, вишневого цвета геморроидальные узлы диаметром до 2,5 см, контактно кровоточащие)

• 3 стадия хронического геморроя выставлена на основании выпадения геморроидальных узлов, требующего ручного вправления.

 

3.. Диагностика:

1. ОАК (уровень гемоглобина, лейкоцитарная формула) – есть у пациента анемия или нет, если да, то какой степени (т.к. у пациента хронические артериальные кровотечения из области заднего прохода, это необходимо)
2. Определение группы крови и резус-фактора (в случае, если будет выявлена анемия тяжелой степени с уровнем гемоглобина ниже 70, то будет стоять вопрос о переливании эр.массы).
3. УЗИ ОБП и органов малого таза – исключение других заболеваний, приводящих к развитию геморроя
4. Пальцевое ректальное исследование – выявление собственно самих геморроидальных узлов, исключение наличия других заболеваний со схожей клиникой
5. Аноскопия – выявление собственно самих геморроидальных узлов, исключение наличия других заболеваний со схожей клиникой
6. Ректороманоския – эндоскопическая оценка состояния прямой кишки и вышележащих отделов сигмовидной кишки, исключение наличия других заболеваний со схожей клиникой
7. Фиброколоноскопия – эндоскопическая оценка состояния прямой кишки и других отделов толстого кишечника, исключение наличия других заболеваний со схожей клиникой
8. Ирригоскопия – рентгенографическая оценка состояния толстого кишечника в том числе с целью исключения других заболеваний со схожей клиникой

4. План лечения

Учитывая 3 стадию процесса, показано проведение радикальной операции геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, Фергюсона

 

 

Ход операций Миллиагана-Моргана и Фергюсона:

· Прошивание сосудистой ножки (лигатура не срезается, а используется в качестве метки).

· Захват геморроидального узла и его наружного компонента двумя зажимами.

· V-образный разрез от основания геморроидального узла без перехода на край ануса; линия разреза маркируется электрокоагулятором. Для предотвращения риска развития стриктуры между иссекаемыми участками необходимо оставить адекватные мостики ткани.

· Тщательная диссекция от мышцы сфинктера. Все мышечные волокна осторожно отодвигаются от геморроидальной ткани.

· Дополнительное обвязывание сосудистой ножки наложенной лигатурой, удаление препарата. Гемостаз.

ВАЖНО!

 

Миллиган-Морган: рана остается открытой.

 

Фергюсон: рана ушивается непрерывным рассасывающимся швом с погружением культи сосудистой ножки на проксимальном конце раны, за исключением небольшого сегмента снаружи, оставляемого для оттока отделяемого.

 

Помимо вышеописанных операций возможно и применение аппаратной геморроидэктомии по Лонго (суть в том, что циркулярно иссекается участок слизистой прямой кишки вместе с внутренними геморроидальными узлами.

5. После проведения оперативного вмешательства проводим лечение в послеоперационном периоде:

Немедикаментозное лечение
Режим постельный или полупостельный 7-14 дней
Диета бесшлаковая: белковый омлет, мясной говяжий бульон, отварное мясо, провернутое через мясорубку, слизистую рисовую или продельную кашу (на воде с небольшим кусочком масла), белые сухари (3—4 сухаря в день) и обильное питье (4—6 стаканов едва подслащенного чая).

Медикаментозное лечение
1.Ректальные свечи с антикоагулянтами местного действия: Гепарин натрия + преднизолона ацетат+лауромакрогол (гепатромбин В), Гепарин натрий+Бензокаин (нигепан)
2. Применение флеботоников (детралекс, флебодиа 600)
3.Водорастворимые мази, обладающие противовоспалительным свойством: Хлорамфеникол+Метилурацил (левомеколь), левомицетин+сульфадиметоксин+метилурацил+тримекаин (левосин)
4.Слабительные
- на основе лактулозы
- на основе пищевых волокон: оболочка семян подорожника овального +вспомогательные вещества (мукофальк)

 

После выписки из стационара пациенту показаны:

1. Соблюдение диеты (см. выше)

2. Применение флеботоников (детралекс, флебодиа 600)

3. Проктологические свечи/микроклизмы слабительного действия (дюфалак)

4. Свечи «Релиф»

5. Исключить подъём тяжести и длительное сидение около 1-1,5 месяцев

 

Пациент наблюдается у проктолога/хирурга по месту жительства.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 96