Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

 

У больного, 36 лет, после употребления алкоголя появились опоясывающие боли в верхней половине живота, многократная рвота. На 20-й день консервативного лечения, в эпигастрии, в левом подреберье стал пальпироваться болезненный инфильтрат, появилась температура до 38⁰С. После антибиотикотерапии в течение 5 дней инфильтрат не уменьшился в размерах, температура тела приняла гектический характер. Состояние средней тяжести. Признаков органной дисфункции нет. АД – 120/70 мм.р.ст., пульс – 98 в мин. В анализе крови: Hb – 130 г/л, лейкоциты – 20,0х10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 16%, сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 22%, моноциты – 7%.

 

Контрольные вопросы:

1. С каким заболеванием госпитализирован больной?
2. Какая фаза заболевания в данном случае?
3. Какое осложнение развилось у больного?
4. Какими дополнительными исследованиями можно подтвердить диагноз?
5. Алгоритм хирургической тактики в связи с развившимся осложнением?

Ответ:

1. Острый панкреатит, средняя степень тяжести. Парапанкреатический абсцесс?

2. Фаза расплавления и секвестрации (3-я)

3. Произошёл переход из асептического некроза поджелудочной железы в инфицированный, сформировался парапанкреатический абсцесс

4. Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза:

• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства
• ФГДС с эндоУЗИ
• МСКТ ОБП с контрастированием

5. Лечение – 2 варианта:

• Трансабдоминальное дренирование под контролем УЗИ, в том числе с формированием минидоступа
• Трансгастральное дренирование под контролем эндоУЗИ с формированием цистогастроанастомоза.

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 60

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной 46 лет поступил в клинику урологии с жалобами на боли в левой поясничной области, тотальную макрогематурию. 2 часа назад был избит неизвестными на улице. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 110 уд/мин, АД 60/20 мм. рт.ст. В левой поясничной области отмечается выбухание и кровоподтек. На обзорной урограмме почек отмечается нечеткость контуров левой почки и отсутствие контуров m.psoas. По данным УЗИ - забрюшинная гематома.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Причина заболевания?
3. Дополнительные исследования для подтверждения диагноза?
4. Тактика лечения?

Ответ:

1. Основное заболевание: Травматический разрыв левой почки, забрюшинная гематома

Осложнение основного заболевания: Геморрагический шок III ст.

2. Причина – травматический разрыв левой почки

3. Дополнительные методы обследования:

• ОАК (уровень гемоглобина, эритроцитов)
• Коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ, уровень фибриногена)
• УЗИ почек и забрюшинного пространства
• КТ забрюшинного пространства

4. Тактика:

Экстренное оперативное вмешательство: доступ – люмботомия слева с ревизией почки и почечной ножки, при возможности сохранить орган – ушивание почки (в том числе и сосудов почечной ножки) + удаление забрюшиной гематомы, при невозможности сохранений органа - нефрэктомия, удаление забрюшинной гематомы.

Одновременно с этим переливаем эритроцитарную и тромбомассу + СЗП + кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1,5 + антифибринолитики (транексамовая кислота)

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 61

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

Больной С., 51 года, поступил в хирургическое отделение с жалобами на головокружение и резкую слабость. Из анамнеза: В течение последних 5 дней беспокоили умеренные ноющие боли в эпигастральной области. Рано утром, около 8 часов назад, появилась сильная слабость, однократная рвота темной кровью со сгустками, боли в животе стихли, позже был обильный черный жидкий зловонный стул. На несколько минут потерял сознание, упал, доставлен бригадой скорой помощи. Язвенный анамнез отсутствует. При осмотре: Общее состояние ближе к тяжелому. Удовлетворительное питание. Кожные покровы бледные, влажные. На лбу – свежая ссадина (ударился при падении). Пульс 100 ударов в мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Язык чистый, сухой. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Per rectum: Ампула прямой кишки пуста, на перчатке следы черного жидкого кала. Общ. анализ крови: эритр.-2,8х1012, Hb 92 г/л, Ht-0,31. Фиброгастродуоденоскопия: на стенках желудка следы темной крови, в антральном отделе обнаружена каллезная язва диаметром около 1,5 см, в дне которой определяется «пенёк» сосуда диаметром около 2 мм. Данных за продолжающееся кровотечение нет. Группа крови AB(IV), Rh + (положительный).

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери?
2. Дайте оценку эндоскопической картины с использованием классификации Forrest?
3. Тактика ведения больного?
4. Если больному показано оперативное лечение, то в каком порядке оно должно быть выполнено (экстренном, срочном, отсроченном, плановом)?
5. Определите рациональный объем оперативного пособия?

 

Ответ:

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Желудочное кровотечение, Forrest IIa, кровопотеря средней степени тяжести. Геморрагический шок II степени. Анемия лёгкой степени тяжести.

2. Forrest IIa.

3. Тактика ведения больного при Forrest IIa:

• Больному показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика заключается резекции желудка при возможности в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

· На этапе подготовки к операции проводим дополнительные исследования:

1. ОАК (уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрит)

2. Коагулограмма

3. ФГДС с оценкой состояния язвы + проводим эндоскопический гемостаз (?) (аргоплазменная коагуляция?)

· Проводим инфузионно-траснфузионную терапию

· Антисекреторная терапия: блокаторы протонной помпы/Н2-блокаторы

· Антифибиринолитики (транексамовая кислота)

· Устанавливаем желудочный зонд

· Ведём индивидуальный лист наблюдения по контролю за АД, ЧСС, контролируем отделяемое желудочного зонда

 

4. Операцию проводим в срочном порядке.

Как было описано выше, учитывая, что имеем дело с каллёзной язвы, проводим её резекцию в объеме дистальной пилоросохраняющей резекции желудка/дистальной резекции  2/3 желудка + при возможности проводим селективную проксимальную ваготомию.

Иссеченный материал язвы – срочное гистологическое исследование (исключаем малигнизацию язвы)

После операции:

· Контролируем состояние пациента (ЧСС, АД, уровень гематокрита, гемоглобина + коагулограмма)

· Продолжаем антисекреторную терапию блокаторы протонной помпы/Н2-блокаторы

5. Пилоросохраняющая дистальная резекция желудка/дистальная резекция 2/3 желудка

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 62