Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

У больной 50 лет правая молочная железа инфильтрирована, отечна, увеличена в объеме. Кожа ее покрыта красными пятнами с неровными, языкообразными краями. Сосок втянут и деформирован. В правой подмышечной впадине пальпируется увеличенный лимфоузел.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования можно применить? 

3. Какова стадия заболевания по системе TNM при злокачественном характере процесса? 

4. Какой метод лечения Вы изберете?

 

Ответ:

1. Рожистоподобный рак правой молочной железы, III стадия. T4 N1 M0:

2. Дополнительные методы диагностики:

• УЗИ молочной железы
• Тонкоигольная биопсия молочной железы с последующим гистологическим исследованием
• Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя

3. Судя по клинической картине, данным объективного обследования  по TNM можно выставить: T4 N1 M0

T4 выставлено на основании признаков наличия рожистоподобного рака (рак молочной железы с воспалением, сосок втянут, железа деформирована)

N1- наличие увеличенного лимфоузла в подмышечной впадине

M0 – отсутствие отдалённых метастазов

4. В данном случае предпочтительно провести радикальное лечение – модифицированная радикальная мастэктомия по Мадену или по Пейти. Перед проведением оперативного вмешательство обычно проводят предоперационную химиотерапию и гормоно-лучевую терапию.

После оперативного вмешательства показано проведение адъювантной химиолучевой терапии.

 

Ввиду того, что была удалена молочная железа в возрасте 50 лет, следует рассмотреть вопрос об овариоэктомии.

Выделяют 2 варианта:

· Профилактическое выполнение операции;

· Лечебная двусторонняя овариоэктомия.

Для первой ситуации нужно четкое подтверждение наследственной формы онкологии в груди.

Вторая – типична для гормонозависимого варианта карциномы молочной железы, когда надо по максимуму убрать эстрогенное влияние на опухолевую ткань.

Удаление яичников при раке молочной железы у молодой женщины проводится при обязательном согласии со стороны пациентки

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДЧА № 65

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38о С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала. Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с «металлическим» оттенком. Определяется «шум плеска». Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная температура. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

 

Контрольные вопросы:

1. Какой диагноз следует поставить в данном случае?
2. Этиопатогенез данной патологии?
3. Какие бывают виды и формы ущемления?
4. Тактика лечения данного заболевания?
5. Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае?

Ответ:

1. Диагноз

Основное заболевание: Ущемлённая паховая грыжа справа. Перитонит?

Осложнение основного заболевания: Флегмона грыжевого мешка. Странгуляционная острая кишечная непроходимость.

2. Этиопатогенез грыж

 

 

 

 

3. Существует классификация по механизму (2 вида) и 3 особых формы ущемленных грыж.

По механизму:

• Эластическое
• Каловое

 

 

3 особых формы ущемлённых грыж:

• Пристеночное (Рихтеровское)
• Ретроградное (Майдля)
• Грыжа Литтре

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой, петли резко уллощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.

 

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

 

Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости.

 

В случае пристеночного ущемления (Рихтеровское) сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями

 

Также выделяют ещё один вид ущемлённой грыжи – грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже)

4. Больному показано поведение экстренной операции по поводу настоящего заболевания.

5. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок. На этом этапе операции может быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отсепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки. Над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париетальную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом, полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап - хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи - предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.

Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводящий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с трубкой, опущенной в банку с антисептиком. Через дренаж осуществляют длительное постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.

Главная задача "проточного" метода дренирования - обеспечение достаточного оттока отделяемого из раны Использование мощных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позволяет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры Достаточно эффективно промывание ран растворами фурацилина, борной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного метода дренирования: техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных заболеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану является проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обычный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Также важным компонентом лечения является инфузионно-трансфузионная терапия.

При повышении температуры тела выше 38,0 показан приём ибупрофена (200 мг)

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 66