Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

  Больной 35 лет час тому назад попал в автомобильную катастрофу. При осмотре жалуется на боли внизу живота, поясничной области, тошноту.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 100 уд /мин, АД - 80/30 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. При пальпации поясничного отдела позвоночника на уровне первого поясничного по­звонка резкая болезненность, выстояние остистого отростка L1. На рентгенограмме – клиновидная форма тела L1 позвонка со снижением его высоты в переднем отделе на 25%. Активные движения в нижних конечностях ограничены из-за боли. Расстройств чувствительности нет. Пульсация бедренных артерий отчетливая. Живот мягкий, при пальпации отмечает болезненность во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

 

Контрольные вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз и цель их применения?
3. Какие исследования помогут исключить внутрибрюшное кровотечение?
4. Тактика лечения?

 

Ответ:

1. Диагноз: компрессионный перелом первого поясничного позвонка I степени. Внутрибрюшное кровотечение? Геморрагический шок III степени.

 

2. Дополнительные методы исследования:

· ОАК (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) – с целью оценки тяжести внутренного кровотечения

· Коагулограмма (АЧТВ, уровень фибриногена, МНО, ПТВ, Д-димеры) – с целью оценки возможных гемостазиологических сдвигов

· УЗИ ОБП (с целью оценки повреждений ОБП)

· Рентгенконтрастная урография (с целью оценки пассажа мочи)

· Диагностическая лапароскопия (с целью оценки наличия признаков внутрибрюшного кровотечения и его источников)

· Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя (исключаем повреждения костей и органов грудной клетки)

· Обзорная рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях (исключаем повреждения костей черепа)

3. Проведение диагностической лапароскопии с ревизией органов брюшной полости и малого таза

4. Тактика лечения:

Ввиду наличия признаков внутреннего кровотечения и шока проводим инфузионно-траснфузионную терапию (кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1,5 + антифибринолитики (транексамовая кислота) + при нарушениях по данным коагулограммы проводим их коррекцию (при показаниях переливаем СЗП), при падении гемоглобина ниже 70, переливаем эритроцитарную и тромбомассу)

 

По поводу компрессионного перелома первого поясничного позвонка I степени:

• Постельный режим на реклинирующем гамаке до 1 месяца, затем ношение корсета до 10-12 месяцев.
• Купирование болевого синдрома (кеторолак)
• ЛФК по Дервиг-Гориневской
• Дыхательная гимнастика

 

В случае подтверждения диагноза внутрибрюшного кровотечения, производим тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза, в случае обширных повреждений внутренних органов и невозможности адекватного хиругического лечения лапароскопическим способом, производим конверсию и ушиваем повреждённые органы.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 63

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Доставлен больной 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был вновь доставлен уже с явлениями перитонита.

 

Контрольные вопросы:

1. В чем состоит ошибка врача приемного покоя?
2. Какие могут быть осложнения заболевания при вправлении грыжи?
3. Какая должна быть соответственно, тактика врача?
4. Особые виды ущемленных грыж?
5. Профилактика ущемлений паховых грыж?

 

Ответ:

1. Больной должен был немедленно госпитализирован несмотря на самостоятельное вправление грыжи. Если мы подозреваем ущемлённую грыжу, которая впоследствии самостоятельно вправилась, пациент должен находиться в отделении под наблюдением ввиду того, что мы можем попасть в светлый промежуток и не увидеть клиники ущемлённой петли кишки вовремя.

 

2. Осложнения при вправлении грыжи:

• Острая кишечная непроходимость
• Ишемия стенки кишки с развитием некроза, гангрены кишки с перфорацией
• Перитонит, в том числе и каловый

3. Активное наблюдение за состоянием больного после вправления грыжи в т.ч. может быть показано проведение диагностической лапароскопии, которая по мере необходимости в случае выявления некроза петель кишечника может перейти в лечебную или же вовсе проведена конверсия в лапаротомию.

4. Особые виды ущемлённых грыж:

Ретроградное ущемление (Майдля) характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости.

 

В случае пристеночного ущемления (Рихтеровское) сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями

 

Также выделяют ещё один вид ущемлённой грыжи – грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже)

 

NB! Помимо особых видов ущемления не забываем о классификации по механизму -  эластическое и каловое ущемления.

 

5. Профилактика ущемления паховых грыж:

• Своевременное проведение оперативного вмешательства после диагностики грыжи
• Ограничение физической нагрузки
• Ношение бандажа

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 64