Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

 

У больного пигментное пятно на коже в области левой лопатки размером 1,0-1,0 см существует в течение 12 лет. После случайной травмы появилась трещина, пятно стало кровоточить, в центре образовалось небольшое плотноватое выбухание. Цвет и размеры остались прежними. В левой аксиллярной области одиночный увеличенный лимфоузел.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Можно ли сделать краевую биопсию?
3. Можно ли пунктировать увеличенный лимфоузел?
4. Тактика специализированного лечения?

 

Ответ:

1. Меланома?

2. Нет, нельзя, т.к. можно спровоцировать метастазирование опухоли.

3. Да, увеличенный лимфоузел пунктировать можно, при помощи этого можно доказать диагноз.

4. Необходимо произвести тотальное удаление опухоли (тотальная эксцизия) с достаточным захватом здоровых тканей + удаление поражённого лимфоузла + других возможно поражённых MTS лимфоузлов (оценка наличия MTS при помощи рентгенографии ОГК в 2-х проекциях/КТ ОГК + КТ ОБП + МРТ головы), обязательно проведение срочного гистологического исследования операционного материала.

Также проводится химиолучевая терапия областей MTS.

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 35

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Во  время бужирования пищевода по поводу его рубцовой стриктуры у больного внезапно возникли сильные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область. Пульс 92 уд/мин, АД – 130/90 мм рт. ст., температура тела повысилась до 38⁰С. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявлено наличие воздуха в правой плевральной полости с частичным коллабированием легкого. Тень средостения не расширена. Срочное исследование пищевода с барием выявило затекание контраста за контуры пищевода от уровня Th₈ до Th₁₁. 

     

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Как объясняется наличие пневмоторакса?
3. Какое лечение консервативное или оперативное Вы предпримете?
4. Если показана операция, то ее объем?

 

Ответ:

1. Диагноз: ятрогенная перфорация пищевода, осложнившаяся правосторонним пневмотораксом (субтотальный?) и задним медиастинитом.

Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (во время проведения бужирования пищевода у больного внезапно возникли сильные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область)
• Данных анамнеза (проведение бужирование пищевода по поводу его рубцовой стриктуры)
• Данных объективного осмотра (повышение температуры до фебрильных цифр – до 38,0)
• Данных дополнительных методов исследования (по данным обзорной рентгенографии ОГК -  наличие воздуха в правой плевральной полости с частичным коллабированием легкого, по данным контрастной рентгенографии пищевода с барием - затекание контраста за контуры пищевода от уровня Th₈ до Th₁₁).

2. Наличие пневмоторакса справа обусловлено перфорацией пищевода и медиастинальной плевры, воздух из пищевода попал в правую плевральную полость.

3. Показано оперативное лечение в экстренном порядке.

Перед операцией устанавливаем дренаж в правую плевральную полость во 2-м межреберье по средней ключичной линии.

Операция: переднебоковая торакотомия, чрезплевральная медиастинотомия, удаление бариевого контраста, иссечение возможных нежизнеспособных тканей клетчатки средостения, ревизия пищевода, послойное продольное ушивание дефекта. В заднее средостение устанавливается двухпросветный дренаж, в правую плевральную полость также устанавливается дренаж.

Пациенту накладывается гастростома/еюностома с целью кормления пациента в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде наблюдаем за отделяемым дренажа заднего средостения + дренажа правой плевральной полости.

 

Также ещё перед началом оперативного вмешательства показано начало проведения антибиотикотерапии, которое продолжается и после операции (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь/левофлоксацин 750 мг внутривенно медленно 1 раз в день).

 

Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 36