Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

У больной 50 лет через 6 месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. В анализе крови: Hb - 126 г/л, лейкоциты - 6,5´10⁹ /л, СОЭ - 14 мм/ч. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
общий билирубин	36,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	29,2 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	7,2 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
гамма-ГТ	65,9 МЕ/л	8,8-22,0 МЕ/л
щелочная фосфатаза	238 МЕ/л	39-117 МЕ/л

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?
2. Основные причины данного заболевания?
3. Дифференциальная диагностика?
4. Какие методы исследования необходимы для дополнительной для диагностики в данном случае?
5. Способы наружного и внутреннего дренирования холедоха?

 

Ответ:

1. Постхолецистэктомический синдром

Диагноз выставлен на основании:

• Данных анамнеза (6 месяцев назад проводилась холецистэктомия по поводу хронического калькулёзного холецистита)
• Настоящих жалоб (на данный момент вновь возникают боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер)
• Данных дополнительных методов исследования (по данным биохимического анализа крови повышение уровня общего билирубина за счёт повышения уровня прямого билирубина, повышение ГГТ, ЩФ, по данным УЗИ – со стороны внепеченочных желчных протоков патологии не выявлено)

 

2. Причины ПХЭС

 

 

 

3. Дифференциальная диагностика

• Рак головки поджелудочной железы
• Цирроз печени.

4. Методы диагностики:

5. Способы наружного и внутреннего дренирования холедоха:

 

Наружное дренирование:

Способы внутреннего дренирования холедоха:

1. Холедохоэнтероанастомоз
2. Холедоходуоденоанастомоз (для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распространение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера, а также их модификации, принципиальное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (продольное, косое, поперечное)).
3. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 67

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Больная К., 72 лет поступила в хирургическое отделение через 12 часов после начала заболевания с жалобами на резкие боли в подложечной области и правом подреберье, однократную рвоту желчью, сухость, горечь во рту. Рвота была 2 часа назад, не приносящая облегчения. Из анамнеза установлено, что в течение года больную периодически беспокоят ноющие боли в правом подреберье, которые больная связывает с употреблением жирной, жареной, соленой, острой пищи. Не обследовалась, за медицинской помощью не обращалась, лечилась в домашних условиях, принимала спазмолитики, без эффекта. Объективно: общее состояние тяжелое. Тучная. Кожный покров и склеры слегка иктеричны. Пульс 102 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. Одышка до 22-23 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера и Мерфи. Кишечные шумы выслушивается, ослаблены. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Т тела 37,2, в крови лейкоцитоз (11,8 х 109/л) с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Контрольные вопросы:

1. О каком заболевании у больной можно думать?
2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования Вы назначите при подтверждении диагноза?
3. Какова консервативная терапия?
4. Оперативное лечение (характер, сроки выполнения, виды операций)?
5. Осложнения заболевания?

 

Ответ:

1. Диагноз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Наличие ЖКБ можно предположить исходя из данных анамнеза (в течение года больную периодически беспокоят ноющие боли в правом подреберье, которые больная связывает с употреблением жирной, жареной, соленой, острой пищи).

2. Дополнительные методы исследования:

• ОАК (СОЭ)
• Биохимический анализ крови (СРБ, фракции билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, амилаза крови)
• УЗИ ОБП
• КТ ОБП
• Диагностическая лапароскопия
• ЭФГДС с осмотром Фатерова сосочка

 

3. Консервативная терапия:

Обычно при остром холецистите выжидательная тактика максимум 24 часа.

 

4. Операция при остром калькулёзном холецистите радикальная, такое лечение показано в случаях неэффективности консервативной терапии, развития осложнений ЖКБ, при выявлении наличия деструктивных процессов.

 

Сроки выполнения оперативного лечения острого холецистита:

• Экстренное оперативное лечение (сразу же, при поступлении) – при развитии деструктивных процессов, перфорации желчного пузыря и т.д.
• Срочное оперативное лечение (через 24-27 часа) – т.е., например, если мы будем вести пациента консервативно, но такое лечение не даст результатов, то такое оперативное вмешательство будет считаться срочным.

 

Виды операций:

Открытая и лапароскопическая холецистэктомия (антероградная или ретроградная).

5. Осложнения острого холецистита:

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 68