Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной 38 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи, похудание, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Около года назад лечился в стационаре по поводу острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев, амбулаторно перенес отчетливые обострения. В момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Живот участвует в дыхании, мягкий, практически безболезненный. Около пупка рубец от лапароцентеза. В эпигастрии пальпируется инфильтрат, образование без четких контуров, неподвижное. Общий анализ крови и мочи - в пределах нормы. Диастаза (альфа-амилаза мочи) выше нормы на 30%. Биохимическое исследование крови - билирубин, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, липаза, щелочная фосфатаза, трансаминазы - в пределах нормы. По УЗИ - в проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до 8 см. с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.

 

       Контрольные вопросы:

 

1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Что определяет выбор лечения в указанном случае внутреннее дренирование или наружное дренирование?
3. Какое дополнительное исследование необходимо провести для определения стратегии лечения в описанном случае?
4. В чем преимущество малоинвазивного дренирования?

 

Ответ:

1. Алкогольный хронический панкреатит, стадия обострения? Ложная киста поджелудочной железы.

 

Этот слайд для того, чтобы понять, почему выставлен диагноз ложной кисты поджелудочной железы:

 

2. В данном случае показано проведение внутреннего дренирования ввиду того, что киста достаточно хорошо сформирована, имеет хорошо выраженные стенки. Киста по данным клиники, данных объективного исследования и дополнительных методов исследования не имеет признаков нагноения. Все вышеперечисленное и определяет внутреннее дренирование как наиболее предпочтительный метод в данном случае.

Наружное дренирование напротив показано при ложных кистах с плохо сформированной стенкой, осложненных нагноительным процессом, а также при неоперабельных опухолевидных кистах.

3. Необходимо проведение МСКТ органов брюшной полости с целью оценки состояния поджелудочной железы и расположения кисты + ФГДС с эндоУЗИ с целью оценки расположения кисты.

4. Малоинвазивное дренирование предпочтительнее ввиду того, что:

• Такой тип менее травматичен для пациента
• Сокращение времени госпитализации и сроков послеоперационного периода (снижение количества койко-дней)
• Малый размер операционной раны
• Снижение вероятности несостоятельности швов
• Относительное снижение вероятности развития послеоперационных осложнений

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 41

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

Больной М., 58 лет, обратился с жалобами на наличие язвочки в области нижней губы справа. Болен 6 месяцев. При осмотре в области нижней губы справа язва до 0,7 см в диаметре с неровным дном. Края язвы приподняты над уровнем губы. Образование безболезненно, края и основание его плотные. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Контрольные вопросы:

1. Предположительный диагноз?
2. Методы, позволяющие его уточнить?
3. Специализированное лечение?
4. Профилактика?

Ответ:

1. C-r нижней губы? T1NxMx

2. Диагноз выставлен на основании:

• Анамнеза (болен в течение 6 месяцев)
• Жалоб (наличие язвочки в области нижней губы)
• Данных объективного осмотра (в области нижней губы справа язва до 0,7 см в диаметре с неровным дном. Края язвы приподняты над уровнем губы. Образование безболезненно, края и основание его плотны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются)
• T1 стадия выставлена на основании размеров язвы до 1 см согласно классификаци из клинических рекомендаций

 

2. Проведение мазков отпечатков на предметном стекле на цитологию, биопсии язвы с гистологическим исследование язвы + проведение методов верификации возможных регионарных и отдалённых метастазов (УЗИ органов шеи, обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя, УЗИ ОБП)

 

3. Применяется хирургический и лучевой метод лечения.

При иссечении патологического очага дополнительно проводят операции Ванаха или Крайля с целью удаления метастазов.

Проводят иссечение губы на 1,5-2 см в обе стороны инфильтрата либо (чаще) — короткофокусную рентгенотерапию (60 Гр) или внутритканевую терапию.

Лимфоузлы берут на динамическое наблюдение

           

4. Профилактика злокачественных новообразований данной области состоит в:

• Раннее выявление предраковых состояний (папилломы, дискератозы, лейкоплакии)
• Лечение хронических воспалительных заболеваний данной области (хейлит, хронические язвы, трещины губ, эрозивные формы плоского лишая)
• Исключение длительного воздействия высоких температур на данную область (в первую очередь – курения (в том числе и как самостоятельного фактора!)
• Исключение частых механических травм
• Минимизировать развитие заболеваний вирусной этиологии, проявляющихся воспалительным процессом в данной области (например, герпес)
• Отказ от врезных привычек (курение, употребление жевательных смесей, раздражающих слизистую оболочку губ) и устранение вредно действующих факторов внешней среды;

 

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 42