Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной Б., 65 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 20 лет. Поступил с жалобами на боли в левой стопе и голени, интенсивные не купирующиеся анальгетиками. Больной спит 2-3 часа в сутки, свешивая ногу с кровати с целью уменьшить боль. При осмотре 1 палец стопы черного цвета, стопа отечна, прохладная на ощупь. Пульсация на бедренной артерии удовлетворительная, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. Активные движения стопой возможны, пассивные незначительно ограничены. Температура тела 37,5º С. Рентгенологически определяется деструкция плюсневых костей и фаланг пальцев. Гликемия 12 ммоль/л.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

 

Ответ:

1. Хронический облитерирующий атеросклероз аорты и ее ветвей, подколенный уровень окклюзии, IV cтепень ишемии. Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, ишемическая форма

2. Диагноз выставлен на основании:

· Жалоб (жалобы на интенсивные, некупируемые анальгетиками боли в левой стопе и голени, спит по 2-3 часа в сутки, свешивания ногу с кровати с целью уменьшения боли)

· Данных анамнеза (страдает сахарным диабетом 2 типа 20 лет)

· Данных объективного обследования (при осмотре 1 палец стопы черного цвета, стопа отечна, прохладная на ощупь (наличие деструктивных изменений). Пульсация на бедренной артерии удовлетворительная, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется (облитерация сосудов). Активные движения стопой возможны, пассивные незначительно ограничены. Субфебрилитет (признаки воспалительной реакции организма))

· Данных дополнительных методов обследования (рентгенологически определяется деструкция плюсневых костей и фаланг пальцев, гликемия 12 ммоль/л (гипергликемия))

· Подколенный уровень окклюзии выставлен на основании отсутствия пульсации подколенных артерий и артерий стопы.

· IV cтепень ишемии выставлена на основании наличия некротических изменений первого пальца стопы.

· Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы – на основании данных анамнеза (болеет 20 лет сахарным диабетом 2 типа), характерных изменений стоп.

· Ишемическая форма синдрома диабетической стопы на основании данных об отсутствии пульсации в области поражения, отмечается некроз 1-го пальца стопы, деструктивные изменения по данным рентгенографии.

Подробнее – см. таблицу.

 

3. План дополнительных методов исследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
• ОАМ (глюкозурия, микроальбуминурия, кетоновые тела)
• Биохимический анализ крови (уровень глюкозы, мочевины, креатинина, СКФ уровень электролитов)
• Оценка состояния углеводного и липидного обмена

гликированный гемоглобин (HbA1c);

уровень пре-и постпрандиальной гликемии;

общий холестерин, холестерин ЛПНП сыворотки крови.

• Коагулограмма – оценка возможных гемостазиологических рисков
• Определение ЛПИ
• Капилляроангиоскопия
• Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий (подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность)
• Рентгенконтрастная ангиография;
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ);
• Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов
• Коронароангиография
• ЭКГ
• ЭхоКГ

 

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

 

Учитывая наличие критической ишемии, возможно проведение сосудистых реваскуляризирующих мероприятий в рентгеноперационной: баллонная дилатация берцовых артерий с возможным стентированием, возможно проведение и более радикальной операции – бедренно-подколенного шунтирования аутовенозным графтом

При эффективности процедуры – ампутация 1 пальца левой стопы в отсроченном порядке.

При неэффективности и прогрессировании ишемии больному показана ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра.

 

5. Тактика реабилитационных мероприятий у больного после операции:

• Поддержание нормального состояния послеоперационного шва
• Проведение адекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии
• Назначение антиоксидантов
• Коррекция липидограммы
• Лечение сахарного диабета, контроль гликемии
• Диспансерное наблюдение у хирурга и эндокринолога
• Прохождение дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей 2 раза в год

 

В случае ампутирования конечности:

• Массаж культи, способствующий снижению излишней чувствительности;
• Ежедневное мытье теплой водой с мылом, контрастный душ;
• Регулярное выполнение физических упражнений, направленных на возобновление нормального функционирования сохраненной мускулатуры;
• Прохождение физиопроцедур, курса массажа;
• Социальная адаптация человека;
• Установка протеза.
  
  

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 106