Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной 40 лет обратился к хирургу с жалобами на распирающую боль в области 5 пальца правой кисти, повышение температуры до 38С. Трое суток назад уколол палец гвоздем, тогда же рану обработал раствором йода. Постепенно интенсивность болей нарастала, появился выраженный отек тканей всего пальца. Объективно: отмечается отечность, гиперемия и болезненность 5 пальца правой кисти, на ладонной его поверхности в области ногтевой фаланги имеется рана 2x2 мм, покрытая коркой. Сгибательные движения в пальце ограничены из-за усиливающейся при этом боли. При исследовании пуговчатым зондом отмечаются боли по ходу сухожильного влагалища.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного и возможные осложнения

Ответ:

1. Сухожильный панариций V пальца правой кисти (тендовагинит V пальца правой кисти)

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

· Жалоб (распирающую боль в области 5 пальца правой кисти, повышение температуры до 38С (болевой и лихорадочной синдромы)).

· Данных анамнеза (3 суток назад уколол палец гвоздем (причинный фактор), постепенно интенсивность болей нарастала, появился выраженный отек тканей всего пальца (динамика))

· Данных объективого исследования (отмечается отечность, гиперемия и болезненность 5 пальца правой кисти, на ладонной его поверхности в области ногтевой фаланги имеется рана 2x2 мм, покрытая коркой. Сгибательные движения в пальце ограничены из-за усиливающейся при этом боли, при исследовании пуговчатым зондом отмечаются боли по ходу сухожильного влагалища (что указывает именно на тендовагинит))

 

 

3. План дополнительного обследования:

· ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)

· Биохимический анализ крови (СРБ)

· Посев из раны с определением чувствительности к антибактериальным препаратам

4. Тактика заключается в оперативном вмешательстве в объеме вскрытия и дренирования сухожильного панарициия V пальца по Гартлю (производят парные разрезы по боковой поверхности средней и основной фаланг пальцев, при этом разрез не должен проходить через линии межфаланговых складок, так как повреждение связочного аппарата суставов приведет к вывиху сухожилия, нарушению функции пальца, а также не должен располагаться слишком кзади по боковой поверхности фаланги, чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы).

В послеоперационном периоде:

· Интенсивная антибиотикотерапия (защищенные пенициллины – амоксиклав; цефалоспорины широкого спектра действия; ванкомицин; фторхинолоны)

· При повышении температуры тела выше 38,0 градусов – ибупрофен 200 мг

· Дезинтоксикационная терапия (сначала инфузионно-трансфузионная, затем per os обильное питьё)

· Анальгетики (кеторолак 2 мл внутримышечно)

· Иммобилизация в функционально выгодном положении.

 

Осложнения:

· Флегмона клетчаточного пространства Пирогова-Парона (U-образная флегмона)

· Костный панариций

· Гангрена пальца

· Сепсис

· Развитие контрактур

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 108

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной, 42 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. 3 часа назад появилась кровавая рвота (темная кровь). В течение последних 2-х лет кровавая рвота возникает 3-й раз. В анамнезе злоупотребляет алкоголем. При осмотре: кожный покров бледный. Пульс 110 - 115 в 1 минуту, слабого наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот несколько увеличен в объеме, определяется венозная сеть на передней брюшной стенке. Пальпируется селезенка и плотный край печени у реберной дуги. Показатели красной крови: Гемоглобин - 80 г/л, Эритроциты - 3 х 10.

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш диагноз

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

Ответ:

1. Основное заболевание: алкогольный цирроз печени?

Осложнение основного заболевания: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Геморрагический шок II степени. Анемия средней степени тяжести.

2. Диагноз выставлен на основании:

· Жалоб и данных анамнеза (3 часа назад появилась кровавая рвота (темная кровь). В течение последних 2-х лет кровавая рвота возникает 3-й раз. В анамнезе злоупотребляет алкоголем)

· Данных физикального осмотра (кожный покров бледный, пульс 110 - 115 в 1 минуту, слабого наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. живот несколько увеличен в объеме, определяется венозная сеть на передней брюшной стенке, пальпируется селезенка и плотный край печени у реберной дуги (признаки портальной гипертензии))

· Данных дополнительных методов исследований (уровень гемоглобина 80 г/л (средняя степень тяжести), эритроцитопения (эритроциты - 3 х 10⁹)

· Алкогольный цирроз печени предположен на основании анамнеза (злоупотребляет алкоголем длительное время)

· Геморрагический шок II степени выставлен на основании клиники + по индексу Альговера =1,15

· Анемия средней степени выставлен исходя из уровня гемоглобина в 80 г/л.

3. План дополнительных методов исследования:

• ОАК (уровень гемоглобина, эритроцитов)

• Биохимический анализ крови (уровень электролитов)
• Коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ, уровень фибриногена)
• Группа крови и резус-фактор (если уровень гемоглобина упадёт ниже 70, переливаем эр.массу, при гемостазиологических сдвигах есть вероятность переливания тромбомассы и СЗП)
• ФГДС
• УЗИ ОБП
• Эластометрия печени
• Ректророманоскопия

4. Тактика ведения заключается в немедленной госпитализации больной с установкой зонда Блекмора с целью остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Проводим дополнительные методы обследования, стабилизируем состояние пациента:

• Инфузионно-траснфузионная терапия
• Гемостатическая терапия
• При гемостазиологических нарушениях – их коррекция
• Венозные вазодилятаторы (нитроглицерин – периферический вазодилятатор – снижает печеночный венозный градиент на 40-44%, нитропруссид натрия (нанипрусс))
• Вазоконстрикторы (соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) – селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилятаторов, вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип) – уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%).

После стабилизации состояния больной проводим оперативно вмешательство (лигирование узлов варикозно-расширенных вен пищевода, может быть проведена аргно-плазменная коагуляция) + идеально было бы провести по мере стабилизации больной ТИПС

Помимо вышеуказанных методов, могут быть проведены:

1. Спленоренальное и мезентерикокавальное шунтирование

2. Операция Шигиура-Фатагава - операция непосредственно на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка, направленные на разобщение портальной системы с бассейном непарной и полунепраных вен, её выполнение требует одновременно трансторакального и трансабдоминального доступа и включает обширную деваскуляризацию пищевода с последующим его пересечением и сшиванием в нижней трети, спленэктомию и пилоропластику.

3. Опреация Пациора – гастротомия с прошиванием варикозно-расширенных вен пищевода и желудка со стороны слизистой.

 

5. Тактика реабилитации:

· Коррекция образа жизни, отказ от употребления алкоголя.

· Антисекреторная тераия (блокаторы протонной помпы (омепразол))

· Приём гепатопротекторов (эссенциале, гептрал).

· Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол (Анаприлин, Обзидан) или надолол) действуют как антигипертензивные препараты в системе воротной вены.

· Наблюдение у терапевта, хирурга по месту жительства

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 109