Диференційоване лікування ХСН в залежності від вираженості дисфункції лівого шлуночка

 

Вираженість ХСН	Фармакологічні препарати
Безсимпшомна дисфункція ЛШ	1. Інгібітори АПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину II 2. БАБ при перенесеному ІМ 3. Антагоністи альдостерону при нещодавно виниклому ІМ 4. Серцеві глікозиди при ФП
ХСНПФКзаИУНА	1. Інгібітори АПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину II 2. Діуретики при набряковому синдромі 3. БАБ 4. Антагоністи альдостерону при нещодавно виниклому ІМ 5. Серцевий глікозид дигоксин при ФП
ХСНШ-1УФК за МУ НА	1. Інгібітори АПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину II 2. Діуретики в різних комбінаціях 3. БАБ 4. Антагоністи альдостерону 5. Серцевий глікозид дигоксин при ФП
ХСНІУФК заШНА, тяжка форма	1. Інгібітори АПФ у поєднанні з блокаторами рецепторів ангіотензину II 2. Діуретики в різних комбінаціях 3. БАБ 4. Антагоністи альдостерону 5. Серцевий глікозид дигоксин при ФП

Доцільно зазначити, що БРА II не покращують віддалений прогноз у хво­рих з ХСН і збереженою ФВ ЛШ. Це підтверджено РКД I-PR.ESR.VE при застосуванні ірбесартану, СНАЯМ-Ргєзєуєсі при застосуванні кандесартану та РЕР-СНР при використанні інгібітора АПФ периндоприлу. Отже, питання про фармакологічну терапію ХСН у хворих з нормальною або майже нормальною систолічною функцією ЛШ залишається відкритим.

Особливості лікування ХСН при АГ у людей похилого віку та при ізольова­ній систолічній АГ полягають в тому, що таким пацієнтам призначають тіази-Доподібні або тіазидові діуретики. При цьому небезпечно значно знижувати діастолічний АТ (і без того понижений), оскільки частіше можуть виникати ішемія головного мозку і серця, що сприяє розвитку інсультів та ІМ.

Лікування ХСН у залежності від порушення систолічної та діастолічної Функції наведено в алгоритмі 2.97.

Алгоритм 2.97. Диференційоване лікування систолічної та діастолічної ХСН [13] Крок 1

Лікування систолічної ХСН:

— діуретики петльові, тіазидні, тіазидоподібні та антагоністи альдосте­рону;

— інгібітори АПФ або БРА II та їх поєднання з діуретинами (при САТ не менше 90 мм рт. ст.), серцевий глікозид дигоксин при фібриляції передсердь (але він малоефективний при збереженому синусовому ритмі);

— БАБ (метопролол сукцинат, бісопролол, карведилол, небіволол)

Крок 2

Лікування діастолічної ХСН при окремих захворюваннях

Збереження синусового ритму та зменшення ЧСС до 50 за 1 хв, що су­проводжується подовженням діастоли:

— при АГ: інгібітори АПФ, БАБ, антагоніст кальцію амлодипін;

— при ішемії міокарда: БАБ, антагоністи кальцію амлодипін чи дилті-азем;

— при ГКМП: БАБ та антагоністи кальцію верапаміл чи дилтіазем;

— при ознаках ХСН (задишка, набряки) діуретики застосовують обе­режно в мінімальних дозах (великі дози діуретиків понижують АТ та змен­шують серцевий викид);

— серцеві глікозиди протипоказані

Примітка. При діастолічній дисфункції міокарда недостатньо обґрунтова­не лікування може бути більш небезпечним, ніж відсутність лікування.

 

Фармакотерапія термінальної ХСН з метою зниження смертності і роз­витку ускладнень:

—- інгібітори АПФ або БРА II, БАБ, антагоністи альдостерону. Контроль симптомів:

— діуретики (петльові та тіазидові);

— серцеві глікозиди (в низьких дозах при ФП);

— селективні антиаритміки. Симптоматична терапія:

— короткочасно неглікозидні інотропні засоби.

Проведені РКДз доказової медицини дозволили зробити такі висновки: 1. Проведено багато РКД щодо застосування інгібіторів АПФ при ХСН. Пе­реконливо доведено, що при застосуванні еналаприлу при ХСН з ФВ ЛІН < 40%,

систолічній дисфункції ЛШ без клінічних проявів СН та після ІМ спостерігаєть­ся суттєве збільшення виживання хворих (на 18-40%), зменшення ризику пов­торного ІМ на 19-25%, що свідчить про обов'язкове їх призначення.

У РКД показано, що при ХСН під впливом БРА II теж зменшується смертність і розвиток ІМ. Доказова медицина рекомендує при ХСН спочатку застосовувати інгібітори АПФ, але при протипоказаннях і непереносимості їх необхідно застосовувати БРА II.

Результати РКД свідчать про те, що у хворих на ХСН під впливом БАБ карведилолу, бісопрололу, метопрололу сукцинату і в меншій мірі небівололу відбувається подовження і покращення якості життя, достовірне зменшення смертності і розвитку ІМ.

4. У пацієнтів з ХСН тривалість життя подовжують інгібітори АПФ, БРА II і БАБ, однак найкращий результат у цьому напрямку досягнуто при застосу­ванні комбінації інгібіторів АПФ з БАБ карведилолом (!).

5. При ХСН застосування карведилолу в дозі 50 мг/добу знижує загальну смертність у більшій мірі, ніж застосування метопрололу тартата в дозі 100 мг/ добу [COMET, 2003]. У хворих на застійну СН застосування бісопрололу знижує смертність, а відміна препарату підвищує її, тому пацієнтам необхідно продов­жувати таку терапію в індивідуально переносимих дозах [CIBISII, 2003].