Термінальна застійна СН тощо.

Результати як клінічних досліджень, так і економічного аналізу підтверджу­ють обгрунтоване застосування ІКД у первинній профілактиці РСС, оскільки ці апарати суттєво збільшують тривалість життя пацієнтів активного працездат­ного віку. У порівнянні з медикаментозною профілактикою РСС (використання аміодарону), ІКД мають суттєві переваги. Отже, ІКД є безальтернативним засо­бом профілактики РСС, а необхідність застосування медикаментозної терапії залишається незалежною від того, показаний ІКД чи ні. В останні роки мінімізо­вано кількість ускладнень, пов'язаних з імплантацією електродів. Суттєво збіль­шилась тривалість терміну служби приборів (у середньому до 6-8 років). Сьогод­ні ІКД — багатофункціональний апарат, який рятує життя, покращує його якість, допомагає лікарю у використанні інших методів лікування. Тому впровадження цього досить коштовного методу в Україні допоможе суттєво знизити РСС.

Профілактичне лікування після успішно проведеної дефібриляції наведено в алгоритмі 2.80.

Алгоритм 2.80. Превентивне лікування після успішно проведеної дефібриляції серця, спрямоване на запобігання постконверсійним аритміям [13] Крок 1

Лікування основного захворювання Крок 2

Корекція іонних порушень клітинних мембран кардіоміоцитів:

— магнію сульфат — 1 г/добу в/в крапельно впродовж 2-3 днів;

— панангін (аспаркам) — 20 мл в/в крапельно впродовж 3-х днів, потім по 2 драже 3 рази на день упродовж 2-4 тиж.

Крок З

Корекція порушень ПОЛіАОСЗ:

— кверцетин — 3 г/добу чи корвітин 2 мл в/м;

— триметазидин — 60-75 мг/добу

Крок 4

Проведення антифібриляторної терапії за допомогою ААП чи інгібіторів АПФ або сартанів:

— метопролол сукцинат по 100 мг/добу;

— бісопролол (конкор) по 5-10 мг/добу + валсартан чи кандесартан;

— аміодарон (кордарон, аритмія) по 200-400 мг/добу + кандесартан;

— еналаприл або ліприл чи периндоприл по 10-20 мг/добу

 

Проведені багато центрові дослідження з доказової медицини свідчать:

• Ризик РСС у пацієнтів, що перенесли IM, зменшується після призначення БАБ, інгібіторів АПФ і статинів, а у пацієнтів з СН — інгібіторів АПФ (ена-лаприлу, каптоприлу, лізиноприлу тощо), БАБ (метопрололу сукцинату, бісо-прололу, карведилолу) та антагоністів рецепторів альдостерону (спіронолак-тону). Тривалий прийом нейрогуморальних антагоністів хворим з систоліч­ною дисфункцією ЛШ супроводжується достовірним зниженням ризику РСС, найбільш суттєво вираженим при комбінації БАБ з інгібіторами АПФ чи сар-танами.

• Суттєво зменшує РСС імплантація кардіовертерів-дефібриляторів.

• Дослідження американських лікарів хворих, які перенесли IM, показали, Що у пацієнтів, які вживали морську рибу принаймні один раз на тиждень, відносний ризик РСС достовірно знижувався у порівнянні з тими, що їли рибу менше ніж 1 раз на місяць. Доведено, що вживання морських продук­тів, які містять омега-3 поліненасичені жирні кислоти, було також пов'язане зі зменшенням ризику РСС.

• У осіб, які регулярно виконують помірні фізичні навантаження (напри­клад, робота в саду або прогулянка) чи вправи підвищеної інтенсивності про­тягом понад 60 хв на тиждень, ризик РСС був приблизно на 70% нижчим, ніж у осіб, які фізичні навантаження не виконували. Отримані дані свідчать, що для профілактики РСС необхідно використовувати регулярні та нерегулярні фізич­ні навантаження.

• Надмірне та тривале вживання алкоголю підвищує ризик виникнення РСС. Отже, застосування БАБ, аміодарону, БРА II, інгібіторів АПФ, верошпі-

рону, статинів а також аспірину та імплантація кардіовертерів-дефіб-риляторів, вживання морської риби, помірні фізичні навантаження досто­вірно подовжують тривалість життя, зменшують смертність та покращу­ють якість життя.

В аритмології у цьому напрямку проведені значні дослідження з дока­зової медицини, які дозволили встановити наступне:

1. Проведені рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження з'ясували,
що лідокаїн збільшує летальність у хворих після перенесеного IM. Мега-
дослідження CAST [1985-1995] переконливо довело, що при застосуванні
енкаїніду, флекаїніду та етацизину смертність збільшується в 2,5 рази і більше
при тривалому їх застосуванні. ААП III класу соталол, за даними дослідження
SWORD (3000 хворих), також збільшує смертність в середньому в 1,7 разів у
хворих на ІХС після перенесеного IM, ускладненого ХСН з ФВ < 40%.

У багатоцентровому дослідженні SPAF встановлено, що у хворих на ФП, ускладнену ХСН, після призначення хінідину сульфату або новокаїнаміду ри­зик смерті зріс у 5,8 разів.

У дослідженні DIAMOND (1500 хворих) ААП І класу дофетилід, навпа­ки, виявився ефективним. Він перешкоджав виникненню ФП, що дало змогу уникнути повторної госпіталізації пацієнтів, але не кардіальної смерті.

2. Ефективність ААП III класу аміодарону вивчалась в 13 рандомізованих дослідженнях, результати яких були зведені в мета-аналізі АТМА (понад 6500 пацієнтів). Виявлено, що у хворих на ХСН після перенесеного IM при тривало­му застосуванні аміодарону впродовж 2,5 років спостерігалось зниження за­гальної смертності на 13%, а частоти РСС — на 29%. У дослідженнях ЕМІАТ, САМІАТ доведено, що при ХСН після застосування аміодарону спостеріга­лось додаткове зниження ризику смерті через кардіальні причини в 1,8 разів, коли цей препарат комбінували з БАБ.

3. У багатоцентровому дослідженні ESVEM [1993] було встановлено, що протиаритмічний препарат соталол ефективніший від новокаїнаміду, пропа-фенону, хінідину сульфату, іміпраміну та пірменому у пацієнтів з шлуночко-вою ПТ. Але гемодинамічні побічні реакції соталолу обмежують перспективу його широкого застосування при ХСН.

4. Тривале застосування антагоністів альдостерону (спіронолактон у неве­ликих дозах — 25 мг/добу) при ХСН значно зменшує ризик смерті (в середньо­му на 29%). Аналогічні дані отримані в рандомізованому дослідженні PHESUS (6632 пацієнтів), коли при тривалому застосуванні іншого інгібітора альдосте­рону сплееному в хворих на ІХС після перенесеного IM частота РСС зменши­лась у середньому на 21%.

5. Встановлено, що метопролол знижує частоту РСС після IM на 40%, а бі-сопролол у пацієнтів з ХСН майже в 2 рази (на 44—46%) знижує частоту РСС [РКД MERIT-HF, C1BIS-II, CIBIS-III].

6. ААП І С класу збільшують ризик РСС [РКД CAST, CAST-II, ESVEM].

7. При шлуночкових порушеннях ритму серця на фоні ХСН краще засто­совувати БРА II (менш ефективні інгібітори АПФ), а також бісопролол і карве-дилол, що призводять до регресу ГЛШ, нормалізації рівня калію і магнію в крові, а при їх неефективності — аміодарон.

8. З-поміж статинів встановлена перевага аторвастатину (липримара) сто­совно впливу на тверді кінцеві точки. Навіть такий протисклеротичний препа­рат, як симвастатин, незалежно від використаної дози, поступається аторвас­татину у запобіганні серйозним серцево-судинним ускладненням.

9. Останнім часом для профілактики виникнення РСС розпочали засто­совувати омега-3 ПНЖК (омакор), згідно з рекомендаціями Європейсько­го товариства кардіологів і Американської асоціації серця. У великому РКД GISSI-Prevenzione було доведено, що додавання до традиційної терапії омако-ру дозволяє знизити РСС на 45% (майже в 2 рази!). Вважають, що виражений антиаритмічний ефект омакору обумовлений тим, що вміст у ньому докоза-гексаєнової та ейкозапентаєнової кислот викликає електричну стабілізацію мембран кардіоміоцитів, що зменшує розвиток хвиль повторного колового руху імпульсу (re-entry).

10. Ефективним препаратом у профілактиці виникнення РСС є ацетилса­ліцилова кислота (аспірин) у дозі 75-100—162 мг/добу. Більш високу дозу аспі­рину необхідно застосовувати у хворих на ІХС з надлишковою масою тіла та ожирінням. Проте потрібно пам'ятати, що в 30% пацієнтів, які отримували аспірин з профілактичною метою, він є неефективним.

Однак при застосуванні ААП можуть виникати аритмогенні реакції. Фактор и схи льності до виникн ення а ритмогенних реакцій при застосуван- НІААП:

1- Дисфункція ЛШ збільшує ризик аритмогенної дії препаратів (окрім аміо-Дарону) на 5-20%.