Рекомендації доказової медицини

• 3 усіх протизапальних засобів при ХОЗЛ найбільш ефективними є глюко-кортикостероїди, які гальмують активацію прозапальних клітин у легенях, зменшують рівень протизапальних медіаторів, мають антиоксидантну дію. Однак при ХОЗЛ вони менш ефективні, ніж при бронхіальній астмі, і змен­шують обструкцію тільки в 10-30% пацієнтів. Згідно рекомендацій доказової медицини, інгаляційні глюкокортикостероїди при тривалому застосуванні у хворих на ХОЗЛ зменшують загострення на 25% [дослідження EUROSCOP, ISOLDE].

• При лікуванні ХОЗЛ найліпше призначати інгаляцію (3₂-агоністів (рівень доказів А).

• Згідно з останніми міжнародними і національними рекомендаціями і да­ними проведених РКД, присвячених ХОЗЛ, тіотропія бромід є одним із основ­них бронходилататорів, який має бронхорозширюючу і протизапальну дію, сприяє нормалізації показників апарату дихання [10].

• Позитивною стороною Р₂-агоністів є швидка дія препарату, антихолінер-гічних засобів — висока безпека і добра переносимість. Такі комбіновані пре­парати, як беродуал (іпратропіум + фенотерол) або іпратропіум + сальбута-мол мають ту перевагу, що вони діють на різні відділи бронхів (антихолінер-гічні препарати переважно діють на проксимальні, Р₂-агоністи — на дисталь­ні), вони більш ефективні і менше викликають побічні реакції, що підтвердже­но доказовою медициною і проведеними РКД. В них доведено, що комбіноване лікування більш ефективне, ніж монотерапія. Однак є і протилежні поодино­кі результати досліджень, коли не було виявлено переваг комбінованої терапії над монотерапією. Отже, можна зробити висновок, що у хворих з важким пере­бігом ХОЗЛ інгаляційна терапія комбінацією Р₂-агоністи + іпратропіум може розглядатись як терапія вибору, оскільки покращує функціональну здатність легень, зменшує задишку та побічні реакції препаратів [1].

• Р₂-агоністи сальбутамол і формотерол розслабляють гладеньку муску­латуру бронхів завдяки стимуляції Р₂-адренорецепторів, які підвищують рі­вень циклічного АМФ і викликають функціональний антагонізм. Поряд з цим лікування інгаляційними бронходилататорами тривалої дії може доповнюва­тись прийомом перорально пролонгованих теофілінів, що сприяють зменшен­ню симптомів ХОЗЛ (рівень доказів В).

• У всіх редакціях GOLD і національних стандартах багатьох країн го­ловним засобом у лікуванні ХОЗЛ є бронходилататори, однак робиться за­стереження, що це симптоматична терапія, хоч вона покращує якість життя.

• Дані мета-аналізу та РКД BRONCUS показали, що ацетилцистеїн у дозі 400-1200 мг/добу впродовж 6 міс. зменшує ризик загострення ХОЗЛ приблиз­но на 50% в результаті протизапальної, муколітичної та антиоксидантної дії препарату.

• У РКД TORCH показано, що комбінація глюкокортикостероїду і сальбу-тамолу при ХОЗЛ призводить до зменшення ризику смерті на 17,5% (р < 0,05) і загальної смертності — на 2,6%.

Із усіх протизапальних препаратів найбільш ефективні глюкокортико-стероїди, які призводять до зменшення нападів ядухи та задишки на 34% при 1-річному застосуванні препаратів, при 3-річному застосуванні — на 25% [SSOLDE]. Усі ці дані лягли в основу рекомендації GOLD — застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів при ХОЗЛ.

Виражена протизапальна дія властива препарату фенспіриду, який призна­чають по 80 мг 2 рази на день упродовж 6 міс. Він пригнічує утворення про­стагландинів, тромбоксану та лейкотрієнів, однак цей препарат не є стероїд­ним гормоном. При заміні глюкокортикостероїдів на фенспірид при ХОЗЛ по­кращується прогноз захворювання. Однак фенспірид більш ефективний при ранніх стадіях ХОЗЛ.

• У першому РКД INSPIRE вивчався вплив препаратів з протизапальною дією (комбінація сальмотерол / флутиказону пропіонат у дозі 50/500 мкг 2 рази на добу) у порівнянні з бронхолїтиком тіотропія бромідом у дозі 18 мкг 1 раз на добу. В групі хворих, що приймали сальметарол / флутиказон, було менше за­гострень у порівнянні з тіотропія бромідом, але в першій групі пацієнтів час­тіше призначали антибактеріальну терапію. У дослідженні TORCH теж вка­зується, що при ХОЗЛ на фоні застосування комбінації сальметеролу / флути­казону пропіонату теж спостерігалась підвищена частота розвитку пневмонії, але вона не призводила до погіршення стану хворих у цілому і не впливала на показник смертності. Остаточна природа цих епізодів і причини їх виникнен­ня потребують подальшого вивчення [29].

• Разом з цим у РКД OPTIMAL не виявлено переваг комбінованої терапії над монотерапією. Щодо потрібної комбінації (тіотропія бромід + сальметерол / флутиказону пропіонат) та з'ясування її ефективності необхідно проводити подальші наукові дослідження.

У РКД VPLIFT [2008] показано, що 4-річне застосування тіотропію в ліку­ванні хворих на ХОЗЛ позитивно впливало на клінічний перебіг хвороби, при­зводить до достовірного покращення функції легень, якості життя і скорочен­ня загострень. Протягом 4-х років і 30 днів застосування тіотропію на 14% знижувало ризик розвитку загострень, кількість випадків госпіталізацій і ди­хальної недостатності. При цьому ризик смертності після лікування тіотропі-єм скорочується на 16%.

Результати крупномасштабних досліджень показали, що інгаляційні глю-кокортикостероїди (флутиказону пропіонат, будесонід, триамсиналон) покра­щують показники після бронходилатаційного ОФВ, та бронхіальну реактив­ність при стабільній ХОЗЛ, скорочують частоту загострень, а також покращу­ють якість життя у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання.

• Можливий довготривалий вплив інгаляційних глюкокортикоїдів і три-валодіючих І3₂-агоністів на смертність вивчався у декількох фармакоепідеміо-логічних дослідженнях. Аналіз цих досліджень у Канаді і Великобританії по­казав, що флутиказону пропіонат при ХОЗЛ значно знижує рівень смертності. У дослідженні TORCH 35% смертельних випадків при ХОЗЛ були пов'язані зі станом дихальної системи, 27% — з ССЗ, 21% — з раком, 10%» — з іншими причинами.

В опублікованих нещодавно рекомендаціях провідних експертів ERS і Американського торакального товариства підкреслювалось, що розвитку ХОЗЛ можна запобігти в ході лікування.

Отож, результати великих досліджень свідчать, що застосування фік­сованих комбінацій інгаляційних глюкокортикостероїдів і тривалодіючих В₂-агоністів мають суттєві переваги перед монотерапією цими препаратами.

Тактика лікування хворих на ХОЗЛ у залежності від стадії наведена в табл. 3.18; 3.19.

Таблиця 3.18